Corynebacterium diphtheriae что это
Антитела к возбудителю дифтерии (C. diphtheriae) – это специфические антитоксические белки-иммуноглобулины, вырабатываемые иммунной системой в ответ на инфицирование возбудителем дифтерии или вакцинацию дифтерийным анатоксином.
Суммарные антитела к возбудителю дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), противодифтерийные антитела, антитела к дифтерийному анатоксину.
Синонимы английские
Anti-Corynebacterium diphtheriae antibodies, Anti-Diphtheria toxin antibodies, Corynebacterium diphtheriae toxoid antibody.
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Дифтерия – это передающееся воздушно-капельным путем острое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются Corynebacterium diphtheriae (BL, бациллы Леффлера), вырабатывающие дифтерийный токсин. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель.
Инкубационный период составляет в среднем 2-5 дней. Клиническая картина заболевания характеризуется фибринозным воспалением слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей и явлениями общей интоксикации. При токсической форме дифтерии могут поражаться еще сердце и нервная система.
В ответ на инфицирование возбудителем дифтерии или на вакцинацию дифтерийным анатоксином иммунной системой на 1-3-й день заболевания в крови вырабатываются антитоксические антитела, высокий титр которых сохраняется на протяжении нескольких недель.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Причины положительного результата:
Причины отрицательного результата:
Кто назначает исследование?
Инфекционист, терапевт, врач общей практики, педиатр, ЛОР.
Corynebacterium diphtheriae что это
Группа коринебактерий включает представителей родов Corynebacterium представленные неподвижными палочковидными бактериями, способными к ветвлению.
Коринебактерии. Corynebacterium diphtheriae
Род Corynebacterium семейства Corynebacteriaceae отдела Firmicutes образуют неподвижные прямые или слегка изогнутые палочки, окружённые микрокапсулой. Большинство видов коринебактерий — облигатные паразиты слизистых оболочек — патогенные и условно-патогенные для животных и человека виды.
Возбудитель дифтерии. Дифтерийная палочка ( палочка Клебса-Лёффлера ). Дифтерия. Гаротильо
Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae и её токсином. Дифтерийные палочки вызывают воспаление воздухоносных путей, реже кожных покровов. Токсин палочки Клебса-Лёффлера приводит к дегенерации периферических нервов, сердечной мышцы и других тканей.
Дифтерия известна очень давно; ещё сирийский врач и историограф Аретей Каппадокийский (I век до н.э.) охарактеризовал его как «злокачественные язвы на миндалинах, ведущие к удушению. Последнее настолько характерно, что в Испании дифтерию называли «гаротильо», то есть маленькая гарота (устройство, применяемое для удушения преступников).
Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae; впервые его выделил Э. Клебс (1883), а чистую культуру возбудителя получил Ф. Лёффлер (1884).
Эпидемиология дифтерии. Распространенность палочки дифтерии
Резервуар дифтерии — человек (больной, реконвалесцент, бактерионоситель); наибольшую эпидемическую опасность представляют больные лица. Реконвалесценты выделяют дифтерийную палочку в течение 15-20 сут. Основной путь передачи дифтерийной палочки — воздушно-капельный; также возможно заражение через предметы, используемые больным, и инфицированные пищевые продукты (обычно молоко).
При комнатной температуре во влажной атмосфере палочка Клебса-Лёффлера сохраняется долго. При 60 °С дифтерийная палочка отмирает в течение 10 мин; в высушенных плёнках выдерживает температуру 98 «С в течение 1 ч, а при комнатной температуре может сохраняться до 7 мес.
На игрушках дифтерийная палочка сохраняется до 2 нед, в пыли — до 5 нед, в воде и молоке — до 6-20 сут, на рассеянном свету остаётся жизнеспособным до 8 ч. Дезинфектанты и антисептики инактивирутют возбудителя дифтерии в течение 5-10 мин.
Пик заболеваемости дифтерией приходится на осенне-зимние месяцы.
Дифтерия
Дифтерию вызывают токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae или палочки Леффлера, не токсигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийный токсин по своим свойствам относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Под воздействием токсина нарушается синтез белков во внутренних органах больного, что приводит к структурным и функциональным нарушениям, демиелинизация нервных волокон – к параличам и парезам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (р-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина дифтерии. Передача бактериофагом гена tox нетоксигенным штаммам C.diphtheriae, обитающим в носоглотке и накопление их в популяции, может сопровождаться развитием вспышки дифтерии.
Наиболее таксономически близкими к виду C.diphtheriae являются C.ulcerans и C.рseudotuberculosis, природные патогены крупного и мелкого рогатого скота, лошадей. Кроме того, на слизистой ротоглотки и носа часто встречается палочка Гофмана (C.pseudodiphtheriticum), не обладающая патогенностью и токсигенностью для человека. Поэтому основной задачей лабораторной диагностики дифтерии является выявление токсигенных штаммов дифтерии и дифференцировка возбудителя дифтерии от других коринебактерий, нормальных обитателей носо- и ротоглотки. Все микроорганизмы рода Corynebacterium – грамположительные полиморфные палочки, не образующие спор, хорошо растущие в аэробных условиях при 37°С. При окраске метиленовым синим в клетках C.diphtheriae отмечается внутриклеточная исчерченность, что объясняется наличием зерен волютина. Окраска по Граму не используется из-за вариабельности окрашивания клеток. По форме колоний и некоторым биохимическим свойствам C.diphtheriae подразделяются на культурально-биохимические варианты – gravis, mitis, intermedius, однако все они обладают способностью вырабатывать дифтерийный токсин. Тяжесть течения заболевания не связана с биохимическим вариантом C.diphtheriae. Токсигенные штаммы дифтерии более чувствительны к антибиотикам, чем не токсигенные.
Показания к обследованию
Дифференциальная диагностика. Заболевания, сопровождающиеся тонзиллитом (инфекционный мононуклеоз, ангины стрептококковой, стафилококковой этиологии и др.).
При культуральных исследованиях возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis.
Материал для исследований
Этиологическая лабораторная диагностика включает посев клинического материала с изучением токсигенных свойств на среде для определения токсигенности и биохимической идентификацией возбудителя, обнаружение АГ (дифтерийного токсина), выявление специфических АТ к дифтерийному токсину, обнаружение специфического фрагмента гена tox.
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики и особенности интерпретации их результатов. Микроскопические исследования выполняют только для идентификации выделенной культуры. Микроскопия биологического материала не проводится.
Для посева используют материал соответствующих локализаций. Изучение токсигенных свойств на среде для определения токсигенности выполняют при использовании метода встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических АТ в плотной питательной среде. При отсутствии линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч инкубации культура признается не токсигенной. Для биохимической идентификации используется тест с цистиназой (среда Пизу), определение уреазной и сахаролитической (сахароза, глюкоза, крахмал) активности.
При посеве возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis. Для выявления дифтерийного токсина используют методы РНГА или ИФА. Это исследование не является обязательным в практических бактериологических лабораториях, однако может использоваться как дополнительное для выдачи предварительного ответа. Метод также позволяет определить относительное (условное) количественное содержание токсина в исследуемой пробе.
Для выявления специфических АТ используют методы РПГА и РНГА. Метод РПГА используется для изучения напряженности противодифтерийного иммунитета. Условно-защитным титром АТ принят титр 1:20.
У больных определение титра АТ к АГ дифтерийной палочки в сыворотке крови методом РНГА проводится в двух пробах крови, собранных в начале заболевания и через 7–10 дней. Нарастание титра АТ в 3–4 раза во второй сыворотке относительно первой свидетельствует о перенесенной инфекции. Исследование используется преимущественно для ретроспективной диагностики дифтерии.
Обнаружение гена токсигенности (tox) методом ПЦР – наиболее быстрый и надежный метод лабораторной диагностики, однако он не дает информацию о способности микроорганизма к экспрессии дифтерийного токсина. Описаны случаи нетоксигенных штаммов дифтерии, несущих в себе
Corynebacterium (коринебактерии)
Corynebacterium (коринебактерии) представляют собой род палочкообразных грамположительных бактерий. Большая часть рода не представляет опасности для человека, хотя есть и исключения.
Патогенным виды коринебактеиии
Бактерии рода могут вызывать опасные патологии.
Corynebacterium diphtheriae является возбудителем дифтерии. Бактерия Corynebacterium minutissimum способна поражать эпидермис в крупных складках, приводить к развитию хронической формы псевдомикоза, вызывать эритразму. Другие виды патогенных коринебактерий приводят к возникновению инфекций госпитального типа. К этим видам микроорганизмов относят устойчивые к пенициллинам, аминогликозидам штаммы (например, Сorynebacterium amycolatum, urealyticum, striatum, jeikeium).
Существуют недифтерийные коринебактерии. Они вызывают дифтериеподобные патологии, фарингиты, заболевания ЛОР-органов, кожные язвы, воспаления лимфоузлов. К ним относятся: Сorynebacterium ulcerans, pseudotuberculosis. Другие представители рода относятся к условно патогенными. Они колонизируют на коже, выявляются на слизистых оболочках. Их диагностируют у пациентов с патологиями верхних дыхательных путей, при заболеваниях мочевыделительной системы, при гнойно-септическом поражении и в некоторых других случаях. К этим видам относят коринебактерии pseudodiphtheriticum, xerosis, riegelii, striatum.
Разные представители рода способны поражать различные ткани. Они могут колонизировать на коже, вызывать патологии внутренних органов, вплоть до тканей сердеца, сосуды, костные ткани. Многие коринебактерии становятся причиной эндокардитов, артритов, пневмоний, кожных патологий, остеомиелита, присоединении инфекции при протезировании.
Учитывая виды патологий, к которым приводят коринебактерии, их разделили на следующие типы:
Коринебактерии, приводящие к дифтерии;
Бактерии, приводящие к возникновению артрита, эндокардита;
Микроорганизмы, приводящие к инфекциям мягких тканей;
Коринебактерии, приводящие к возникновению патологий мочевого пузыря и поражениях других органов мочевыделительной системы.
Коринебктерии непатогенного вида
Непатогенные разновидности микроорганизмов применяют в пищевой промышленности для сквашивания сыров, кисломолочной продукции. Также их используют для получения аминокислот, нуклеотидов, ферментов. Их используют при биосинтезе глютаминовых кислот. Существует СанПин, в котором прописаны виды коринебактерий, которые разрешены к применению в пищевой промышленности (СанПин 2.3.2.2340.08 от 18.02.2008).
Антибактериальные препараты, применяемые в лечении коринебактериальной инфекции
Существует ряд антибиотиков, которые активны против коринебактерии:
Препарат подбирается в зависимости от вида коринебактерии.
Дифтерия
Общая информация
Краткое описание
Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А36 | Дифтерия |
| А36.0 | Дифтерия глотки |
| А36.1 | Дифтерия носоглотки |
| А36.2 | Дифтерия гортани |
| А36.3 | Дифтерия кожи |
| А36.8 | Другая дифтерия |
| А36.9 | Дифтерия неуточнённая |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВОП | – | врач общей практики |
| ГОТ | – | глутамат оксалоацетат трансаминаза |
| ИТШ | – | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | – | кабинет инфекционных заболеваний |
| КФК | – | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ПДС | – | противодифтерийная сыворотка |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| РИФ | – | реакция иммунофлюоресценции |
| РЛА | – | реакция латекс-агглютинации |
| РНГА | – | реакция непрямой гемагглютинации |
| РПГА | – | реакция пассивной гемагглютинации |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По локализации процесса:
· дифтерия ротоглотки (зева);
— локализованная (островчатая, пленчатая);
— распространенная;
— токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
· дифтерия дыхательных путей:
— дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
— дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
· дифтерия носа;
· дифтерия глаза;
· дифтерия половых органов;
· дифтерия кожи;
· комбинированная форма дифтерии.
По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]
Диагностические критерии [1,4]:
Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.
Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.
Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.
Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.
Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.
Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.
Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.
Физикальное обследование:
Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.
Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].
| Определение | Клинические критерии |
| Подозрительный случай | а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа |
| Вероятный случай | а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии |
| Подтвержденный случай | а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии |
Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.
Алгоритм диагностики дифтерии [5]:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]
Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | |||
| дифтерия ротоглотки локализованная форма | стрептококковая ангина | инфекционный мононуклеоз | ангина Симановского-Венсана | |
| Симптомы интоксикации | Умеренные: вялость, температура субфебрильная, иногда повышается до 38-39 0 С | Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, температура тела до 40 0 С | Слабо выражены, зависят от тяжести течения | Отсутствуют. Температура субфебрильная |
| Внешний вид | Лицо бледное | Гиперемия лица, блеск глаз, иногда бледный носогубный треугольник | Лицо бледное, одутловатое. Дыхание через нос затруднено | Обычный |
| Сроки появления тонзиллита | 1-2-е сутки. Процесс чаще двусторонний | Конец 1-х суток. Процесс чаще двусторонний | 3-5-е сутки болезни. Процесс двусторонний | 1-е сутки – процесс односторонний |
| Гиперемия слизистой оболочки миндалин | Застойно-синюшная | Яркая | Значительная | Отсутствует |
| Боль в горле | Умеренная, с первых часов болезни нарастает в течение суток | Значительная, появляется к концу 1-х суток | Значительная | Нет или умеренная |
| Отек небных миндалин | Умеренный | Умеренный | Значительный | Умеренный отек одной из миндалин |
| Налет (наложения) на небных миндалинах | Формируется в первые часы болезни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступает над поверхностью тканей, после снятия слизистая оболочка кровоточит | Наложения гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над поверхностью тканей. Легко снимаются | Наложения выступают над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы миндалин, могут иметь дифтеритический характер | Наложения рыхлые, гнойные, располагаются на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект |
| Болезненность пораженных лимфатических узлов | Умеренный | Значительная | Значительная | Незначительная |
| Изменение гемограммы | Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз | Нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево | Лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение количества одноядерных клеток, атипичные мононуклеары | Небольшой нейтрофильный лейкоцитоз |
| Клинические признаки | Дифференцируемые заболевания | |||
| дифтерия ротоглотки токсическая форма | паратонзиллярный абсцесс | эпидемический паротит | некротическая ангина при остром лейкозе | |
| Развитие | Острое, бурное. Температура тела высокая, до 40 0 С, озноб, головная боль, разбитость, тошнота | Острое, может быть постепенное, температура тела высокая, держится до вскрытия абсцесса | Может быть острое и постепенное. Температура тела может быть нормальной | Острое, температура тела высокая |
| Боль в горле | Сильная, с первых часов болезни, нарастает в течение суток | Резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Улучшение после вскрытия абсцесса | Часто возникает при жевании с иррадиацией в ухо | Умеренная |
| Гиперемия. Отек слизистой оболочки и шейной клетчатки | Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одно-или двусторонний диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни | Отек слизистой оболочки односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки | Отек шеи тестоватой консистенции, безболезненный | Неяркая гиперемия, отек слизистой оболочки глотки незначительный |
| Налет | Формируется с первых часов болезни. Серый, плотный, спаян с подлежащими тканями, слизистая оболочка кровоточит при снятии налета | Характерно наличие налета и отека мягкого неба с одной и той же стороны | Нет | Нет |
| Реакция лимфатических узлов при пальпации | Выраженная болезненность | Резкая болезненность | Болезненные | Болезненные |
| Другие особенности | В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг | В анамнезе повторные ангины, хронический тонзиллит | В процесс могут вовлекаться другие органы (панкреатит, менингит, орхит) | В терминальной стадии уменьшение количества лейкоцитов, возможны профузное кровотечение, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сыворотка противодифтерийная (Serum antidiphtericum) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4,6,8,9]:
· в амбулаторных условиях лечение дифтерии не проводится;
· оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией больного в инфекционный стационар.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое лечение: нет.
Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента проводится врачами КИЗ/врачами общей практики путем диспансеризации.
Диспансерное наблюдение реконвалесцентов:
· реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара;
· первичный осмотр реконвалесцента проводится участковым врачом или врачом КИЗ совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Производится ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, электрокардиография через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа;
· диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом КИЗ, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа;
· снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится не ранее 3 месяцев после выписки из стационара, при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию.
Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.
Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших дифтерию:
· прекращение выделения возбудителя;
· восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,6-8,11]: все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии получают лечение в условиях стационара.
Немедикаментозное лечение:
· Режим: в остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим.
· Диета: стол № 10, в зависимости от состояния больного используют зондовое или парентеральное питание.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
Основное средство лечения – ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.
Лечение дифтерии ПДС:
| Форма дифтерии | Первая доза, тыс. МЕ | Курс лечения, тыс. МЕ |
| Локализованная дифтерия ротоглотки: | ||
| Островчатая | 10-15 | 10-20 |
| Пленчатая | 15-40 | 30-50 |
| Распространенная дифтерия ротоглотки | 30-50 | 50-70 |
| Субтоксическая дифтерия ротоглотки | 40-60 | 60-100 |
| Токсическая дифтерия ротоглотки: | ||
| I cтепени | 60-80 | 100-180 |
| II cтепени | 80-100 | 150-220 |
| III cтепени | 100-150 | 220-350 |
| Гипертоксическая дифтерия ротоглотки | 150-200 | 350-450 |
| Локализованная дифтерия носоглотки | 15-20 | 20-40 |
| Локализованный круп | 15-20 | 30-40 |
| Распространенный круп | 30-40 | 60-80 (до 100) |
| Локализованная дифтерия носа | 10-15 | 20-30 |
При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.
Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении токсинообразования:
· уменьшение отека слизистых оболочек;
· отсутствие свежесформированных налетов;
· исчезновение их геморрагического пропитывания;
· уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
· отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов- уменьшение размеров, плотности и болезненности.
Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних терапевтических дозах в течение 5–8 сут.[2].
Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).
Симптоматическая терапия включает в себя:
· жаропонижающие:
Ацетаминофен 500 мг;
Диклофенак натрия 75-150 мг/сут
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
| J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины | Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин) | Является лекарственным средством выбора | Редко – аллергические реакции | А [10,11] |
| J01FA Макролиды | Эритромицин | Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов | Диспептические явления, при длительном применении нарушения со стороны печени | В |
| J01FA Макролиды | Кларитромицин | Активен в отношении грамположительных, анаэробных бактерий | Диспептические явления, аллергические реакции | В |
Хирургическое вмешательство:
· трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза гортани.
Показания: прогрессирование стеноза гортани
Противопоказания: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
· отсутствие отека подкожной клетчатки;
· купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
· двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: обязательной госпитализации подлежат все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
3) Нурпеисова Айман Женаевна – главный внештатный инфекционист по Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист КГП «Поликлиника №1» Управления здравоохранения Костанайской области.
4) Юхневич Екатерина Александровна – РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Кульжанова Шолпан Адлгазиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней.
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
