cin2 по цитологии что это

Тяжелая дисплазия не приговор: гинеколог о том, как лечить предраковое состояние шейки матки

Предрак шейки матки – диагноз грозный, но если вовремя спохватиться и использовать эффективное лечение, женщина проживет долгую и здоровую жизнь. О том, какие методы наиболее достоверны при диагностике предрака шейки матки и как лечат патологию прогрессивные врачи, рассказала акушер-гинеколог Елена Березовская.

«Прежде всего успокою женщин, которые, услышав «приговор», не находят себе места. Это миф, что дисплазия переходит в рак очень быстро. Наоборот, на развитие рака уходит от 20 до 25 лет. Случаи рака шейки матки начинают расти после 35 лет, а средний возраст женщин, страдающих раком шейки матки, составляет 50 лет», – говорит врач.

Факторы риска предрака шейки матки

Достоверные причины развития предраковых состояний шейки матки современной науке неизвестны, а факторов риска выявлено немало:

• ранний сексуальный дебют (до 16 лет);

• длительное (более пяти лет) употребление гормональных контрацептивов;

• большое количество родов;

• рак головки полового члена у партнера;

• беспорядочная половая жизнь;

• инфекции, передающиеся половым путем;

• инфекция ВПЧ (особенно длительно протекающая);

• иммунодефицитные состояния, включая СПИД;

• курение (активное и пассивное);

• наличие истории цитологических мазков с отклонениями от нормы;

• индивидуальная генетическая предрасположенность к гинекологическим злокачественным процессам.

pexels.com

Как выявить предрак шейки матки

В большинстве случаев предраковые состояния шейки матки протекают бессимптомно. Однако при наличии инфекционного процесса во влагалище могут сопровождаться увеличенным количеством влагалищных выделений в виде слизи или кровянистой мазни (особенно после травматизации гигиеническими тампонами, наконечниками для спринцевания, после коитуса). Очень редко женщина может испытывать боль или дискомфорт в малом тазу.

По словам Елены Березовской, при гинекологическом осмотре выявить предраковое состояние шейки матки невозможно. Бывает, что измененная визуально шейка матки оказывается здоровой, а здоровая на вид – имеет предраковые изменения. Когда появляется злокачественная опухоль, на начальных стадиях видимые изменения тоже могут быть незначительными.

Оценку шейки матки в отношении предрака можно провести только с помощью цитологического исследования.

При простой онкоцитологии (старый метод) биологический материал наносят на предметное стекло и затем после окрашивания исследуют в лаборатории, оценивая соответствие клеток образца норме.

При жидкостной онкоцитологии биоматериал помещают в транспортную среду, что исключает возможность утраты его части (при переносе сразу на предметное стекло это возможно). В лаборатории образец центрифугируют, выделенные клетки наносят на предметное стекло и смешивают со специальным раствором, который очищает их от загрязнений. Благодаря очищению четкость изображения клеток повышается. Оценка состояния клеток компьютеризирована.

«Более информативна и достоверна жидкостная цитология. Во-первых, ее результативность составляет 95%. Во-вторых, она позволяет дополнительно тестировать пациенток на онкомаркер p16, который продуцируется при наличии вируса папилломы человека. А вот при простой онкоцитологии доля ложноотрицательных заключений составляет до 40%», – объясняет специалист.

muysalud.com

После получения результатов цитологического исследования некоторым пациенткам назначают кольпоскопию. Это не диагностический метод, так как полностью зависит от субъективного мнения врача, но используется при проведении биопсии: благодаря увеличению изображения от 6 до 40 раз участки шейки матки с некоторыми визуальными отклонениями лучше видны.

«Биопсия шейки матки – это забор одного или нескольких участков ткани шейки матки. Полученный материал специалисты в лабораторных условиях исследуют на предмет наличия патологических клеток, а в случае обнаружения определяют их вид», – уточняет Елена Березовская.

Как лечат предраковое состояние шейки матки

По словам акушера-гинеколога, после получения результатов цитологического мазка лечение требуется только в том случае, если выявлена высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), т.е. тяжелая дисплазия. «Дело в том, что LSIL (легкая дисплазия) в 90% случаев спонтанно регрессирует до нормы без всякого лечения в течение 6–12 месяцев, средняя дисплазия (CIN2) – в 65–75% в период от полутора до трех лет. Средняя дисплазия прогрессирует в тяжелую только у 2% пациенток в течение года и у 12% – в течение двух лет», – поясняет врач.

Также известно, что у 67% молодых женщин тяжелая дисплазия регрессирует самостоятельно, что важно учитывать при планировании беременности.

Если у женщины не выявлена ВПЧ-инфекция, при легкой и средней дисплазии достаточно ограничиться наблюдением с контролем цитологического исследования каждые 3–6 месяцев.

Единственный метод лечения тяжелой дисплазии – хирургический. «Консервативных методов лечения предракового состояния шейки матки не существует. В прошлом их пытались применять, но они оказались совершенно неэффективными. Запомните: витамины, минералы, противовирусные препараты, лактобактерии, биостимуляторы и иммуномодуляторы при тяжелой дисплазии назначают только отсталые врачи!» – категорична Елена Березовская.

nypost.com

При хирургическом лечении тяжелой дисплазии могут использоваться:

• электрокоагуляция (на пораженный участок воздействуют электрическим током, удаляя пораженные ткани);

• криодеструкция (пораженный участок обрабатывают жидким азотом, в результате чего поврежденные клетки разрушаются);

• лазерная вапоризация (патологически измененную область прижигают направленным лазерным лучом);

• радиоволновой метод (атипичные клетки прижигают при помощи радиоволн).

«Радиоволновой метод используют многие врачи, поскольку он дешевый. Однако эффективным он не является», – комментирует эксперт. С осторожностью следует относиться и к фотодинамической терапии: «Она все еще считается экспериментальным методом, к тому же дорогостоящим».

Также при тяжелой дисплазии проводят конизацию шейки матки – неглубокую (конус иссечения тканей не превышает 0,5 см) или глубокую. Для этой операции используют скальпель, лазер или электропетлю. У каждой из трех видов конизации есть свои плюсы и минусы, а значит, метод лечения зависит от знаний и навыков врача.

«Конизация может привести к укорочению шейки матки, что не позволит женщине благополучно выносить ребенка, – предупреждает акушер-гинеколог. – Также она может сузить канал шейки матки, что будет препятствовать зачатию. Риск истмико-цервикальной недостаточности увеличивается на 6–10% на каждый 1 мм глубины удаления, а если глубина составляет 12–15 мм, риск возрастает в три раза. Поэтому женщинам, планирующим в будущем беременность, показана электропетлевая конизация: поскольку участок удаления тканей неглубокий, длина шейки матки сохраняется».

Профилактика раковых заболеваний шейки матки

По статистике каждый год в мире от рака шейки матки погибает около 310 тыс. женщин, в основном в странах с низким уровнем медицины и социально-экономических условий жизни. «Зная, какие факторы риска вовлечены в развитие этой опасной патологии, можно устранить их или по крайней мере уменьшить воздействие. Одно из главных мероприятий – защита от ВПЧ. Для профилактики этой коварной инфекции создано несколько вакцин, которые успешно применяются во всем мире. От заражения ВПЧ вакцины не предохраняют, но уменьшают уровень его вредного воздействия на шейку матки», – подводит итог Елена Березовская.

Источник

Дисплазия шейки матки

— Расскажите, пожалуйста, о заболеваниях шейки матки и о частом диагнозе дисплазия шейки матки, который так пугает женщин

Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки

— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?

-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?

Показаниями к выполнению биопсии являются

— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?

ASC-US ( сомнительный результат)
Женщинам от 25 и старше

ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.

При отсутствии ВПЧ — ко-тестирование через 3 года.

При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.

При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.

При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.

Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN

ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.

Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).

женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)

LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)

Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:

— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,

— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,

— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.

Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.

Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.

Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )

При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!

При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.

При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.

Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.

Источник

Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/08/CIN.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/08/CIN.jpg?fit=827%2C550&ssl=1″ />

Дисплазия шейки матки — CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия — SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) — предраковое состояние. Этот диагноз ставится примерно 10 тысячам женщин в год, при этом от рака шейки матки в итоге погибает 6000 пациенток. Причина — позднее обращение к гинекологу, когда хорошо излечимые стадии CIN1 и CIN2 перешли в трудноизлечимую CIN3.

Что такое дисплазия шейки матки, причины

Рак шейки матки не начинается внезапно, ему предшествую 3 предраковых стадии дисплазии, когда несколько слоев клеток плоского эпителия (выстилающей кожицы) шейки претерпевают изменения. Постепенно нормальные эпителиальные клетки заменяют атипичные — видоизмененные. Они имеют другое строение, размер и меняют свое расположение. В результате эпителий из многослойного, легко обновляющегося, преобразуется в однослойный.

Установлено, что главная причина дисплазии — вирус папилломы человека, вернее его онкогенные типы — 16 и 18 серотипы, передающиеся половым путем. При этом дисплазия не начинается на пустом месте — ей предшествует эрозия шейки матки, которую женщины часто игнорируют, не желая лечить. Иными словами дисплазия — осложнение эрозии. Нелеченная эрозия переходит в дисплазию в 90% случаев.

Это связано с тем, что вирус беспрепятственно поражает незрелые ростковые плоскоэпителиальные клетки, расположенные в зоне эрозии. Такие зоны называют зонами трансформации, поэтому важнейший этап лечения эрозии — обработка (закрытие) этих зон различными методами. В современных клиниках применяются лазерная и радио методика. После обработки радионожом или лазером все пораженные клетки удаляются, закрывая путь для дисплазии

Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?

Дисплазия чаще встречается у женщин старше 25 лет, когда иммунитет ослабляется вследствии смены половых партнеров, что вынуждает постоянно перестраиваться флору влагалища, родов и других причин. Пик заболеваемости приходится на 35 лет. В то же время риск развития раковой опухоли существует и после 65 лет. Английские ученые из Кильского университета доказали, что ВПЧ, попавший в организм ещё в юном возрасте, может годами и десятилетиями не проявляться, активизируясь после климакса.

В редких случаях в стадии предрака могут проявляться следующие симптомы:

Стадии дисплазии обозначают аббревиатурой CIN. Чтобы понять суть процесса по стадиям, рассмотрим таблицу.

Стадия дисплазии шейки матки CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia)

CIN 1 (ЦИН 1) — первая стадия патологии, легкая, начальная степень

Изменения слабо выражены, захватывают менее трети толщины эпителия, в рассмотрении от базальной мембраны

Дисплазия 1 степени редко приводит к малигнизации (озлокачествлению). Болезнь уходит после лечения от ВПЧ. Полностью излечима.

CIN 2 (ЦИН 2) — вторая стадия патологии, средняя степень тяжести

Строение эпителиальных клеток изменяется значительно и хорошо выражено. Изменения затрагивают половину толщины слоя

CIN 3 (ЦИН 3) — третья стадия патологии, тяжелая степень

Изменяется более ⅔ клеток плоского эпителия, выстилающего шейку матки

Дисплазия 3 степени трансформируется в рак практически в 100% случаев в течении всего года. Лечится сложно, часто не излечима полностью

Дисплазия требует немедленного лечения, без него она легко меняет стадии, достигая этапа CIN 3, который уже можно считать раком. Более точное название — местный рак, «рак на месте», т.е. ещё на давший метастаз, что оставляет надежду на излечение. Первые стадии предрака СИН 1 и СИН 2 при правильной терапии полностью излечимы.

Что означают термины CIN и SIL

В медицине диагноз дисплазия шейки матки называется по-разному. Чтобы сделать расшифровку диагноза понятной во всем мире была введена единая классификация стадий процесса. Изначально дисплазию обозначали как CIN, что расшифровывалось, как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Более доступно — развитие опухоли в рамках эпителиального пласта.

Когда СИН переходит в рак шейки матки, процесс принимает другой оборот — атипичные клетки прорастают внутрь тканей, выходя за пределы эпителия. Также опухоль дает метастазы, этим CIN отличается рака.

В 2012 г. ВОЗ ввела другую терминологию — CIN заменили на SIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — (squamous intraepithelial lesion). Понятие неоплазия изменилось на более объективный термин «поражение». Степеней оставили всего 2 — легкая степень поражения — LSIL (Low grade SIL) и тяжелая степень поражения — HSIL (Hight grade SIL). LSIL приравнена к дисплазии 1 (CIN 1), а HSIL к дисплазии 2-3 (CIN 2 и 3), Многие специалисты до сих пор пользуются первой классификацией, так как она более точно характеризует рамки процесса и позволяет выбрать максимально щадящее лечение.

Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3

Диагностика дисплазии шейки матки во всем мире осуществляется по стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения. В России в хороших клиниках используется следующая схема обследования на дисплазию:

Первые два обследования на син1, син2 и син3 входят в обязательную программу профилактики онкологических заболеваний в гинекологии. Кольпоскопию и цитологический мазок нужно проходить минимум раз в три года, начиная с 25 лет. Эта программа носит название — скрининг на рак.

Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3

Диагноз дисплазия ставится на наличии в мазке на цитологию атипичных клеток и выявленной потери возможности нормального созревания клеток многослойного плоского эпителия из-за повышенной пролиферации (ускоренное деление) клеток.

Дисплазия первая степень (LSIL, CIN 1)

При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрози, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом. При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается. Так как папилломавирус внедряется в геном клеток, вылечить его невозможно, именно поэтому эрозию и папилломы удаляют разными методами, стараясь не оставить пораженных клеток.

Дисплазия вторая — третья степень (HSIL, CIN 2-3)

Развитие диспластического процесса напрямую зависит от иммунитета пациента. И даже при лечении, начатом в этих стадиях, инфекция остается и прогрессирует у 10% женщин, что гарантирует развитие рака. При этом скорость развития процесса может быть разной и доходить до 15 лет. По этой причине, если женщине хотя бы раз был поставлен диагноз CIN 1, контролировать состояние шейки матки ей придется всю жизнь.

Изменения клеток в стадиях CIN 2-3 носят только неопластический характер — т.е. они полностью трансформируются, а границы процесса расширяются. Количество атипичных клеток превалирует, они быстро размножаются, замещая нормальный эпителиальный слой цервикальных желез и даже канала.

Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях

Как будет проходить лечение, зависит от степени дисплазии.

Стадия дисплазии шейки

Диагностика для подтверждения и контроля динамики

Результат анализа — CIN 1

Мазок на цитологию каждые 3 месяца. Кольпоскопия. Анализ на ВПЧ — онкогенные типы.

Дополнительные обследования на воспаление, гормональные нарушения и инфекции половой сферы.

Выжидательная тактика. Противовирусная терапия. Стимуляция иммунитета. Лечение всех сопутствующих заболеваний. Удаление кондилом.

Если анализ CIN 1 плохой более полутора лет, требуется удаление пораженных тканей.

Результат анализа — CIN 2

Углубленное обследование: биопсия, проба Шиллера, эндоцервикальный кюретаж

Назначаются: криотерапия, ФДТ, прижигание током или же более современные щадящие, но очень эффективные методики — лазеротерапия или радиолечение, при значительном поражении эксцизия петлей или же конизация шейки матки. При CIN 2 и 3 должны использоваться вышеперечисленные методы, удаление матки проводится только при эх неэффективности.

Результат анализа — CIN 3

Углубленное обследование каждые 3 месяца: биопсия шейки, расширенная кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж

Лазеротерапия, радиолечение, эксцизия, конизация шейки матки. Если начался рак шейки матки и лечение не помогает, придется удалить матку.

Зависит от многих факторов: состояния организма, степени поражения, применяемой ранее и в настоящее время тактики лечения и т.д.

Для беременных или нерожавших женщин возможна выжидательная тактика при CIN 2 и 3, при условии небольшой площади охвата. Но весь период беременности нужно регулярно сдавать анализы на цитологию и проходить кольпоскопическое обследование.

Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены

Лечение всех стадий предрака требует качественной диагностики и лечения с применением профессионального современного оборудования. Клиника Диана в Санкт-Петербурге приглашает всех женщин — жительниц и гостей города пройти обследование и лечение дисплазии в любой стадии. Гинекологи клиники используют новые аппараты — кольпоскоп и радионож «Фотек» — это лучшее оборудование, рекомендованное Минздравом.

В нашем медцентре можно сдать анализы, пройти кольпоскопию, без боли и осложнений удалить кондиломы, вылечить эрозию и дисплазию (лазер, радионож). Мы делаем любые гинекологические малотравматичные операции, например, конизацию шейки матки, эксцизию электропетлей.

Прием гинеколога стоит всего 1000 руб., прием по результатам анализов — 500 руб. Прием онколога — 1000 руб. На сегодняшний день это практически самая низкая и самая адекватная цена в Санкт-Петербурге.

Источник

Вирус папилломы человека и цервикальная интраэпителиальная неоплазия: лечить или не лечить?

Роговская С.И., Короленкова Л.И. Вирус папилломы человека и цервикальная интраэпителиальная неоплазия: лечить или не лечить? // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 11 (42) — № 12 (43). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/virus-papillomy-cheloveka-i-cervikalnaja-intrajepitelialnaja-neoplazija-lechit-ili-ne-lechit/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Во всем мире и в частности России отмечается заметный рост частоты инфицирования ВПЧ [1, 2]. ВПЧ способен вызывать пролиферацию и малигнизацию эпителия кожи и слизистых оболочек [3]. ВПЧ разделяется на типы с низкой онкогенностью, вызывающие доброкачественные новообразования (папилломы, кондиломы и аногенитальные бородавки), и высокой онкогенностью, инициирующие рак ряда органов [4, 5]. За открытие роли ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в возникновении некоторых видов рака, в том числе рака шейки матки (РШМ), немецкому ученому Харальду цур Хаузену присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2008 году. В настоящее время роль ВПЧ в возникновении предраковых процессов и РШМ общепризнана [6–8].

К облигатному предраку относятся тяжелые плоскоэпителиальные повреждения (high grade squamous intraepithelial lesions, HSIL) — цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), включающие CIN II (умеренную дисплазию) и CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак — carcinoma in situ, CIS).

Онкогенный потенциал ВПЧ детерминирован хорошо изученными механизмами. Белки — продукты ранних генов ВПЧ E6 и E7 — стимулируют пролиферацию клеток, приводят к нарушению процессов апоптоза и нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома и появлению морфологически атипических клеток [8–10]. Изучение типов ВПЧ ВКР у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных женщин показало, что наиболее распространенные типы ВПЧ, в первую очередь 16-й типа, у ВИЧ-негативных женщин могут обладать большей способностью избегать иммунного надзора, чем другие типы [11].

Дополнительные факторы риска развития CIN на фоне ВПЧ не уточнены. Большинство исследователей рассматривают как важную причину неоплазии длительное хроническое воспаление в слизистой оболочке, вызванное различными инфекциями, повторными травмами, химическими и термическими раздражителями. Например, микоплазменная и хламидийная инфекции расцениваются как предрасполагающие факторы канцерогенеза РШМ.

Показано, что наличие внутриклеточных возбудителей способствует ко-инфициированию ВПЧ; отмечается их онкогенный синергизм; острое воспаление нередко не излечивается, переходя в хроническую фазу [12, 13]. При хроническом воспалении, синхронном с ВПЧ-инфицированием, происходят постоянный выброс про- и противовоспалительных цитокинов, накопление липидов в клетках, нарушение внутриклеточного баланса и т. п., что в итоге приводит к нестабильности генома и развитию неоплазии. На фоне хронического воспаления в эпителии накапливаются токсические продукты и появляются клетки с признаками атипии [14, 15].

Поскольку причиной РШМ объективно является длительная персистенция ВПЧ онкогенных типов, естественное течение заболевания до инвазии предусматривает многолетнюю (8–10 лет) стадию в виде интраэпителиального поражения CIN II–III/CIS, а шейка матки легко доступна для профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, становится ясно, что специалистам предоставлена возможность не допустить развития инвазивной карциномы и излечить неопластический процесс на стадии предрака — CIN. Однако тактика не всегда понятна практическому врачу, особенно в случаях, когда обнаруживаются признаки CIN I–II, аномальные цервикальные мазки неясной степени или имеется расхождение результатов диагностических тестов.

Российские рекомендации 2017 года «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» (письмо МЗ РФ от 02.11.2017 г.) призваны помочь клиницистам в этом [16]. Документ содержит современные рекомендации по классификации, диагностике и лечению предраковых цервикальных заболеваний, ключевые положения которых обобщены ниже.

В соответствии с обновленными клиническими рекомендациями [16], к предраковым состояниям шейки матки относят CIN, которые имеют вероятность регрессии, стабильного течения и прогрессии до следующей степени и далее до инвазивного рака в течение нескольких лет или десятилетий. При этом вероятность регрессии тем ниже, чем больше степень CIN. Чаще CIN I у молодых женщин может регрессировать вследствие спонтанной элиминации ВПЧ. Эта неоднозначность течения процесса обусловливает трудности в составлении алгоритма врачебной тактики у некоторых групп женщин при скрининге и в клинической практике.

Диагностика вируса папилломы человека и цервикальной интраэпителиальной неоплазии

В раннем выявлении предраковых состояний ключевую роль отводят скринингу. Отмечают, что он должен охватывать минимум 70% целевой популяции, чего можно добиться с помощью рассылки приглашений на обследование посредством электронной почты и мобильной связи, а также благодаря использованию технологии самозабора материала. Порядок скрининга рекомендуют следующий [16].

Целевая аудитория — женщины 21–69 лет (после этого периода жизни регулярное наблюдение прекращают при условии предыдущего адекватного скрининга и при отсутствии в течение 20 лет CIN II и более тяжелых поражений).
В возрастной группе 21–29 лет рекомендуют проводить цитологическое исследование минимум каждые 3 года.
У женщин 30–69 лет цитологическое исследование дополняют ВПЧ-тестом; при этом обследование проводят минимум каждые 5 лет.
Данная стратегия не укладывается в стандарты Приказа № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (в практике это основной документ, регламентирующий деятельность акушера-гинеколога), в соответствии с которым «мазок на онкоцитологию» следует брать ежегодно, а ВПЧ-тест и вовсе не предусмотрен в рамках ОМС в качестве скринингового метода. Клиницист может лишь посоветовать пациентке пройти комбинированное обследование за свой счет, объяснив, что это, во-первых, отвечает требованиям современных рекомендаций, во-вторых, экономически выгодно, поскольку в случае отрицательных результатов обоих тестов его достаточно проходить 1 раз в 5 лет.

При патологических мазках или выявлении персистирующей ПВИ рекомендована кольпоскопия. Однако наличие или отсутствие воспалительного процесса может существенно менять картину и делает метод достаточно субъективным. Визуальные картины зависят от этапа воспалительного процесса. Так, острый цервицит сопровождают отечность слизистой оболочки, ее гиперемия, подверженность травмированию при контакте. После обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки шейки матки нередко бледнеет. При очаговом цервиците на фоне гиперемии выделяют участки с приподнятыми краями и очаговыми скоплениями мелких красных точек (именно так выглядят при кольпоскопии кольцевые петли расширенных субэпителиальных капилляров).

Хроническое воспаление практически не имеет специфической картины: отмечают локальную атрофию многослойного плоского эпителия, очаги акантоза, появление участков ацетобелого эпителия с нежной мозаикой и пунктуацией. Диффузный хронический цервицит может сопровождать крапчатость при выполнении пробы Шиллера.

Клиницисту чрезвычайно важно помнить о том, что кольпоскопическая картина хронического цервицита может демонстрировать признаки, типичные для CIN. Именно поэтому нельзя ограничиться только лечением цервицита. Оно обязательно, но далее необходимо расширить границы диагностического поиска. Следует добавлять бактериоскопическое исследование мазка с окраской по Грамму, ПЦР с верификацией облигатных патогенов (не только хламидий, гонококков и трихомонад, исследование на ВПЧ ВКР).

Воспалительному процессу под силу замаскировать многие патологические изменения шейки матки. Вследствие воспалительного процесса может отмечаться гиподиагностика по результатам традиционных цитологических мазков, так как воспалительные элементы, элементы крови способны нарушать визуализацию и трактовку препарата.

Регенераторные изменения вследствие репарации участков десквамации эпителия при воспалениях могут способствовать цитологической гипердиагностике. Именно поэтому от эффективности лечения хронического воспаления в большой степени зависят точность диагностики других цервикальных заболеваний и их дальнейшая терапия. Недооценка этого факта сопряжена с высоким риском поздней диагностики рака, а переоценка — с чрезмерной хирургической активностью и с необоснованной травматизацией шейки, порой там, где ее можно и нужно было избежать. Клиницисту приходится балансировать между этими крайностями.

Как и в случае с цитологическим исследованием, диагностическая ценность кольпоскопии зависит от ее адекватности. Последнюю определяет состояние цервикального покрова, оценку которого могут затруднить выраженное воспаление эндо- и экзоцервикса с фибриноидными наложениями, обильные гнойные выделения, резкая гиперемия (иногда с десквамацией эпителия), деформации, аномалии строения шейки матки, кровотечения и смыкание стенок влагалища над шейкой матки (например, в III триместре беременности). На информативность кольпоскопии влияет видимость зоны трансформации: если стык эпителиев не виден, нет уверенности в визуализации всех очагов неоплазии. Именно поэтому в заключении к кольпоскопии клиницисту необходимо отразить информацию об адекватности исследования, типе зоны трансформации, видимости переходной зоны — зоны стыка эпителиев —и обозначить характеристики картин [16, 17].

Особую трудность представляет ведение женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени (low grade squamous intraepithelial lesions, LSIL), которые включают в себя субклинические формы ПВИ, кондиломы и CIN I. Необходимость их деструктивного лечения дискутируется, так как без полного исследования всего аномального эпителия невозможно исключить поражение более тяжелой степени, не представленное в биоптате, при полиморфности повреждений — сосуществование неоплазий разной степени на одной шейке матки [14, 16, 18, 19]. Тактика в отношении LSIL окончательно не определена ввиду того, что после деструктивного лечения отмечается высокий процент рецидивов вследствие поверхностного воздействия на неоплазии эктоцервикса при неполном уничтожении более глубоких очагов CIN по ходу эндоцервикальных крипт [16, 18, 19].

Одновременно следует отметить, что легкие эпителиальные повреждения имеют высокую вероятность спонтанной элиминации — до 90%, а CIN I регрессирует в 60% случаев. В связи с этим для молодых женщин с LSIL, в том числе с CIN I, принята консервативная тактика введения в течение 18–24 месяцев. Представляется оправданным применение при LSIL средств, способствующих регрессу поражений [9, 10, 20–25]. К сожалению, специфические лекарственные средства, гарантированно и полностью элиминирующие ВПЧ и способствующие регрессии дисплазии, на сегодняшний день не созданы. При изучении состояния иммунной системы у женщин, страдающих ПВИ, многими авторами выявлены нарушения различных ее звеньев, а также высокая вероятность сопутствующего хронического воспалительного процесса. Это свидетельствует о целесообразности поиска противовирусных, иммуномодулирующих и противовоспалительных средств, способствующих коррекции иммунной системы и регрессу ПВИ.

Так, в литературе широко представлен опыт применения при ПВИ цидофовира, имиквимода, индол-3-карбинола, а также иммуномодуляторов для местного и системного применения [9, 15, 24, 26]. Среди них интерес представляют недавно созданные средства: гель вагинальный ДефлаГин, дииндолилметан, топические иммуномодуляторы типа Суперлимф и иммуномодуляторы системного действия. Следует отметить, что, несмотря на патогенетическую оправданность и продемонстрированную в исследованиях типа «случай — контроль» эффективность использования некоторых противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, данные с высоким уровнем доказательности пока не представлены.

Важно следовать стандартной тактике и понимать, что при HSIL — CIN II–III/CIS применение противовирусных и иммуномодулирующих средств возможно лишь в дополнение к эксцизионному вмешательству (петлевой эксцизии зоны трансформации или конизации) в комбинированном лечении, но не в качестве монотерапии.

Комбинацию с хирургическим методом лечения следует применить также у больных с CIN I по истечении 18–24 месяцев неэффективного консервативного ведения и у пациенток старше 35 лет.

В качестве дополнения к хирургическому лечению у женщин с CIN можно использовать препарат с наибольшей доказательной базой инозин пранобекс, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим свойствами [22]. На территории РФ зарегистрированы два бренда. Гроприносин под торговым наименованием является из двух дженериков эталонным референтным препаратом, согласно Реестру лекарственных средств. Референтный препарат — термин, введенный в 2015 году в качестве замены «оригинальному лекарственному препарату» или «препарату сравнения».

Иммуномодулирующее действие инозина пранобекса обусловлено увеличением продукции интерлейкинов, усилением пролиферации Т­хелперов, стимуляцией хемотаксической и фагоцитарной активности моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток, а также подавлением репликации ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомами клетки и изменения их стереохимического строения. В исследовании Y. You и соавт. продемонстрировано, что инозин пранобекс позволяет уменьшить/прекратить вирусовыделение в очаге инфекции, улучшить заживление и увеличить безрецидивный промежуток [22].

Одна из таких работ проведена на базе Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова (Москва) [18]. Гроприносин был испытан в комплексной терапии 72 женщин, инфицированных ВПЧ ВКП, с гистологически подтвержденным поражением типа LSIL. Пациенток распределили на две равные группы: представительницам первой проводили хирургическое лечение и назначали указанный препарат, во второй ограничивались только оперативным вмешательством.

В качестве хирургического метода применена лазерная деструкция (выполняли на 5–9­й день менструального цикла при условии полной кольпоскопической визуализации зоны трансформации). Инозин пранобекс назначали за 10–14 дней до деструкции в дозе 1000 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней. Курс повторяли еще в течение 10–14 дней после операции.

Согласно результатам исследования, у получавших комбинированное лечение эпителизация шейки матки протекала быстрее, через 6 месяцев зарегистрировано отсутствие ВПЧ в очаге поражения (по данным ПЦР­контроля). Клиническое излечение (по результатам цитологического и кольпоскопического исследований) отметили у 92% пациенток после комбинированного и у 78% после хирургического лечения.

Еще в одном российском наблюдении 2016 года (n = 62) оценили эффективность комплексного подхода с использованием деструктивных методов лечения и инозина пранобекса у больных CIN I, что любопытно, с учетом соблюдения или несоблюдения врачебных рекомендаций относительно приема иммуномодулятора [21]. Всем участницам выполнили аргоноплазменную коагуляцию шейки матки, а также назначили 10­дневные курсы инозина пранобекса за 2 недели до абляции и через 2 недели после нее.

«Норма» по результатам цитологического и кольпоскопического исследований через 3 и 6 месяцев выявлена у 97,5% и 86,4% принимавших инозин пранобекс согласно предписанным рекомендациям и отступивших от них. Выделение вируса из очага поражения в первые 2 месяца после лечения прекратилось у 92,5% и 63,6% пролеченных. Частота рецидивов атипических изменений за исследуемый период (6 месяцев) — 2,5% и 13,6%.

Таким образом, инозин пранобекс можно применять в составе комбинированного лечения (как дополнение к хирургическому вмешательству) для улучшения его результатов, уменьшения вероятности неизлеченности и рецидивов. Российские клинические рекомендации 2017 года такое назначение считают допустимым.

Инозин пранобекс при герпес-вирусной инфекции, согласно недавнему крупному исследованию в Китае, был так же эффективен, как и ацикловир, но более значительно снижал частоту рецидивов генитального герпеса [22].

Опубликованы еще несколько исследований опыта применения инозина пранобекса. Метаанализ результатов клинических исследований, посвященных лечению ВПЧ, позволяет констатировать целесообразность применения инозина пранобекса в данной группе пациенток, хотя многие из анализируемых клинических испытаний не отвечают требованиям доказательной медицины, так как не являются двойными слепыми плацебо-контролируемыми.

Лечить или выжидать?

В упоминаемом выше российском документе 2017 года [16] также нашла отражение лечебная тактика при доброкачественных и предраковых состояниях шейки матки. При истинной эрозии необходима патогенетическая терапия, то есть устранение причины, вызвавшей десквамацию эпителия (воспаления, травмы, возрастных атрофических процессов слизистой оболочки). Неосложненный эктропион шейки матки, эктопия цилиндрического эпителия лечения не требуют. Необоснованная деструкция, которой «грешат» российские клиницисты, в случае неоплазии не предупредит развитие неопластического процесса в скрытой части канала и может затруднить диагностику [16]. При лейкоплакии шейки матки вначале необходимо устранить сопутствующий воспалительный процесс, после чего исключить CIN.

В документе подчеркивают, что лейкоплакию отличает упорное, рефрактерное к терапии течение, в связи с чем при этом типе поражения оптимально избрать наблюдательную тактику, но предварительно провести гистологическое исследование для исключения CIN.

У молодых женщин с LSIL (с признаками ВПЧ-инфекции, койлоцитозом, CIN I), а также с CIN II при условии негативного результата теста на онкобелок р16 и удовлетворительного результата кольпоскопии с визуализацией всей зоны трансформации возможна наблюдательная тактика с повторением цитологического исследования через 6, 12, 24 месяца.

При сохранении CIN I более 2 лет от выжидательной тактики переходят к хирургическому лечению, в основном посредством эксцизии; деструкция возможна, только если видна вся зона трансформации с переходной зоной, возраст женщины менее 35 лет, аномалии в мазках из эндоцервикса отсутствуют и риск поражения эндоцервикальных крипт минимален.

При персистенции CIN II предпочтительна эксцизия, даже если пациентка очень молода. При HSIL (CIN II и положительном тесте на онкобелок р16, а также при CIN III) независимо от возраста пациентки лечение начинают без промедлений: методом выбора служит петлевая эксцизия.

В целом, к хирургическим методам лечения предрака относят:
– абляцию — разрушение пораженного участка эпителия шейки матки путем электро-, радио-, лазерной и криодеструкции;
– эксцизию — иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала разной глубины.

К абляции прибегают строго при соблюдении следующих условий:
– отсутствуют подозрения на CIN II, CIN III, CIS, инвазивный рак;
– зона трансформации видна полностью;
– нет признаков поражения эктоцервикальных желез;
– отсутствуют данные о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс;
-ранее не проводили хирургическое лечение шейки матки;
-нет расхождений между результатами цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.

Заключение

Предраковые цервикальные интраэпителиальные поражения шейки матки инициированы и ассоциированы с персистенцией ВПЧ высокого канцерогенного риска, и ВПЧ-тест является важным инструментом скрининга и ранней диагностики неопластического процесса. Сопутствующее хроническое и острое воспаление становится ко-фактором персистенции ВПЧ и затрудняет цитологическую и кольпоскопическую диагностику CIN. Информативность кольпоскопии зависит от видимости переходной зоны: отсутствие видимости зоны стыка эпителиев уменьшает точность диагностики степени CIN в биоптатах эктоцервикса.

В связи с высокой вероятностью регрессии LSIL у молодых женщин с первым типом зоны трансформации возможно наблюдение в течение 18–24 месяцев. При консервативном введении пациенток с LSIL и при комбинированном лечении женщин с CIN в дополнение к хирургическим методам возможно использование противовирусных и иммуномодулирующих средств для уменьшения рисков сохранения вирусной нагрузки, неизлеченности и рецидивов

Источник