Что значит трудовой прогноз сомнительный
В течение последних 20 лет в мировой литературе практически ежегодно появляются серии работ, посвященных анализу клинико-патологических факторов прогноза СМТ. Они касаются локализации опухоли, ее размеров, глубины расположения, гистологического варианта, степени злокачественности, микроскопического состояния края резекции саркомы, отдаленных метастазов, местного рецидива и других параметров. Однако внимания заслуживают только несколько работ, в которых проведен анализ данных более 400 пациентов. Это публикация Gaynor et al. из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, в которой оценены прогностические факторы СМТ конечностей у 423 больных. Авторы одними из первых разделили специфические клинические факторы прогноза местного рецидива, отдаленного метастазирования и выживаемости без признаков заболевания, а также установили параметры неблагоприятного течения СМТ конечностей. Это большие (более 5 см), глубоко расположенные и низкодифференцированные опухоли. Аналогичные факторы неблагоприятного прогноза обнаружены в исследовании Coindre et al., включавшем 546 больных СМТ из French Federation of Cancer Centers, Trovic et al. (559 больных; Norway Haukelan University Hospital), Ramanathan et al. (677 больных; London Royal Marsden Hospital), Eilber et al.(753 больных; американский UCLA Medical Center) и др.
Группа Pisters из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center подтвердила результаты Gaynor et al., основываясь на данных регрессионного анализа клинико-патологических факторов 1041 больного СМТ конечностей. В работе дополнительно учтены гистологические варианты сарком, состояние края резекции опухоли и наличие локального рецидива в момент анализа. Раздельно представленные факторы прогноза локального рецидива, отдаленных метастазов и выживаемости без признаков заболевания суммированы в виде таблицы, приведенной ниже (табл. 1).
Таблица 1. Результаты многофакторного анализа клинико-патологических прогностических показателей СМТ конечностей
Неблагоприятный прогностический фактор
Величина относительного риска
Возраст больного более 50 лет
Наличие локального рецидива в данное время
Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопии
Злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва
Высокая степень злокачественности
Глубокое расположение опухоли
Наличие локального рецидива в данный момент
Выживаемость без признаков заболевания
Глубокое расположение опухоли
Наличие локального рецидива в данный момент
Злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва
Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопии
Локализация опухоли на нижней конечности
Как видно из таблицы, факторы прогноза локального рецидива СМТ конечностей отличаются от показателей, предсказывающих появление отдаленных метастазов и снижение выживаемости без признаков заболевания. Т.е., больные, обладающие совокупностью неблагоприятных факторов в отношении развития местного рецидива, не обязательно подвержены более высокому риску метастазирования или смерти от проявлений заболевания.В дальнейшем сотрудники той же клиники Koea et al. учли недостатки своих предшественников и включили в исследование только больных первичной СМТ конечностей (n=951). Ни у кого из пациентов не было ни регионарных, ни отдаленных метастазов. Следует отметить, что представителям Memorial Sloan-Kettering Cancer Center принадлежит несомненное лидерство в изучении прогностических факторов СМТ на большом статистическом материале, достигающем 2123 больных. В одном из последних исследований (2003 г.) для идентификации неблагоприятных прогностических факторов группа Koea использовала гистопатологический тип опухоли (злокачественная фиброзная гистиоцитома, липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, злокачественные опухоли периферических нервов). В настоящее время выделяют около 50 различных гистологических разновидностей СМТ, однако, несмотря на такое разнообразие, биологическое поведение большинства из них, исключая рабдомиосаркому, сходно. Наиболее распространены липосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, синовиальные саркомы, фибросаркомы и лейомиосаркомы. Все они как раз и были включены в исследование Koea et al.. Проведенный авторами многофакторный анализ показал, что значимыми клинико-патологическими параметрами локального рецидива являются:
Данные об эффективности послеоперационной лучевой терапии у больных с микроскопически позитивными краями резекции весьма противоречивы. Так, работы LeVay et al. и Sadoski et al. из Princess Margaret Hospital and Massachusetts General Hospital показали, что, несмотря на послеоперационное облучение, частота местного рецидива в течение 5 лет у больных, перенесших неадекватную резекцию опухоли, на 10-16% выше. Группа Pisters в рандомизированном исследовании не выявила никаких преимуществ послеоперационной брахитерапии. В то же время, по данным Alektiar et al., оценившим 110 больных первичной низкодифференцированной СМТ конечностей, лучевая терапия достаточно эффективна. В течение 5 лет частота локального рецидива после самостоятельного хирургического лечения составила 44%, после его комбинации с послеоперационным облучением – только 25% (р=0,01). Также выявлена тенденция к снижению риска локального рецидива при сочетанной брахи- и дистанционной лучевой терапии больных, перенесших нерадикальную резекцию. Как сообщает группа Brennan, их тактика – послеоперационное облучение пациентов, имеющих микроскопические опухолевые клетки по краю резекции, даже в тех случаях, когда опухоль меньше или равна 5 см.
Рассматривая вопрос прогностического значения гистологического типа СМТ конечностей, остается неясным, почему в работе Koea et al. неблагоприятным фактором местного рецидива оказались злокачественные опухоли периферических нервов. Как одну из причин авторы рассмотрели неадекватную резекцию опухоли, но при микроскопии опухолевые клетки были выявлены только у 2 из 10 больных с рецидивами злокачественной саркомы периферических нервов. Ранее группа Pisters продемонстрировала на материале того же Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, что независимым неблагоприятным прогностическим фактором локального рецидива является фибросаркома (табл. 1.), однако из 104 фибросарком в этом исследовании 65 относились к десмоидному типу, который имеет особую склонность к развитию локальных рецидивов, ввиду чего данные опухоли были исключены из дальнейшего анализа.Следует отметить, что полемика о прогностическом значении гистологического типа СМТ во многом обусловлена отсутствием крупных рандомизированных исследований, проведение которых, в свою очередь, затруднено относительной редкостью опухоли. Имеется ряд сообщений, посвященных изучению факторов прогноза СМТ только определенной гистологической структуры. Так, скандинавская группа Engellau изучила неблагоприятные прогностические показатели (размер опухоли, глубину её расположения, степень злокачественности, наличие микроскопического некроза опухоли и инвазии сосудов) у 338 больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой конечностей и туловища. Средний период наблюдения составил 7 лет. По данным многофакторного анализа прогностические показатели отдаленного метастазирования данного типа опухоли зависели от срока динамического наблюдения: при наличии некроза опухоли и развитии местного рецидива угроза появления отдаленных метастазов сохранялась на протяжении всех 7 лет, особенно в течение первых 2 лет наблюдения. Такие неблагоприятные факторы, как глубокое расположение опухоли и наличие локального рецидива, оставались значимыми более 2 лет, в то время как влияние остальных факторов снижалось от 0,1 через 2 года до 0 через 5 лет.
В работе Massi et al. (Италия), проведен ретроспективный анализ факторов прогноза у 42 больных лейомиосаркомой конечностей. Адъювантная лучевая терапия в сочетании с широким иссечением саркомы улучшали течение заболевания. Неблагоприятными прогностическими показателями оказались большой размер саркомы и высокая частота митозов в опухоли. По данным японских исследователей Miyajima et al., наиболее надежные факторы прогноза этого гистологического типа – размер опухоли и стадия по классификации AJCC.
Группа Paulino из американского University of Iowa College of Medicine исследовала прогностические показатели синовиальной саркомы у 44 пациентов. Общая 5-, 10- и 20-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству, составила 65,6%, 45,5% и 37,8%, соответственно. Многофакторный анализ показал, что молодой возраст пациентов (p=0,028) и бифазная гистологическая структура опухоли (p=0,014) – факторы, увеличивающие общую выживаемость пациентов.
Прогностические факторы отдаленного метастазирования в исследовании Koea et al., как и в других публикациях, отличались от прогностических показателей местного рецидива, это:
Учитывая, что лейомиосаркома оказалась независимым предвестником развития отдаленных метастазов, группа Koea полагает, что данный гистологический тип СМТ конечностей отличается более высоким метастатическим потенциалом. Кроме того, возможно, что глубоко расположенные лейомиосаркомы более склонны к развитию отдаленных метастазов, а поверхностные и небольшие опухоли реже дают местные рецидивы. В исследовании определены следующие факторы, снижающие выживаемость без признаков заболевания:
Таким образом, данные литературы показывают, что развитие локального рецидива свидетельствует либо о неадекватном лечении первичной опухоли, либо о высокой злокачественности процесса с агрессивным местным ростом и может быть маркером повышенного риска, но не причиной развития отдаленных метастазов. Так как прогностическое значение локального рецидива зависит от биологических свойств опухоли, это, в определённой мере, объясняет и противоречивость результатов различных исследований, касающихся взаимосвязи локального рецидива с отдалёнными метастазами и выживаемостью.
— М.Д.Алиев, Н.И.Мехтиева, Б.Ю.Бохян
Что значит трудовой прогноз сомнительный
На основе реабилитационного потенциала в каждом индивидуальном случае определяется РПр. Дифференцируют благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный прогноз.
В определении РП при хронических заболеваниях, таких, как сахарный диабет, сразу появляются трудности. Например, при хорошей компенсации сахарного диабета (СД), оптимально подобранной регулярной терапии возможно полное восстановление трудоспособности, социальных функций, нормализация показателей лабораторных и функциональных тестов, но заболевание существует, пациент полностью зависит от инсулина, требует средств контроля гликемии, выздоровления не произошло. Практическому врачу затруднительно оценить РП в такой ситуации.
Морфофункциональный индекс (МФИ). Формула вычисления
Практика клинико-экспертной работы нуждается в объективных критериях РП и РПр для больных СД. В рамках данного исследования из 3-х уровней РП наибольшее внимание мы уделили базовому (биологическому). Для объективизации биологической составляющей РП предложен морфофункциональный индекс (МФИ) как результирующий показатель вегетативного равновесия (патент № 2344751 от 27.01.09).
Индекс, который одновременно отражает функциональное состояние вегетативной нервной системы и характеризует миокардиально-гемодинамические показатели. Кроме того, как показали проведенные нами ранее исследования на большом массиве пациентов (513 человек), МФИ тесно коррелирует с метаболическими критериями компенсации СД (r=0,71,р=0,001) и реабилитационным потенциалом (r=0,68,р=0,003). Объемная формула определения МФИ, полученная нами в результате научного поиска, по причине сложности вычисления не могла иметь успеха в практическом использовании. Разработка программного обеспечения позволила устранить этот недостаток (А.с. № 2007613898).
Цель исследования
Оценить возможность и перспективность использования морфофункционального индекса как метода оперативного контроля качества медицинской реабилитации больных сахарным диабетом.
Материал и методы
РПР по оценке экспертов
Сахарный диабет 1 типа
Средняя степень тяжести
Сахарный диабет 2 типа
Средняя степень тяжести
Таблица 2
Анализ эффективности прогностического индекса МФИ у больных сахарным диабетом
Число наблюдений (чел.)
Осложнения + сопутств. Патология в дебюте СД
Сопутсв ч/з 3 года (чел.)
Число наблюдений (чел.)
Осложнения + сопутств. Патология в дебюте СД
Сопутсв ч/з 3 года (чел.)
Сравнительная оценка динамики осложнений в группе пациентов с МФИ≤0 не оставляет сомнений в том, что пациенты с МФИ>1 в дебюте заболевания составляют группу риска по раннему развитию сердечно-сосудистых осложнений и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии.
Реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз больного СД-показатель изменчивый. На основании данных проспективного наблюдения 36 пациентов в течение 10 лет (с 1997 по 2007 гг.) мы подтвердили критерии МФИ, разработанные на «горизонтальном срезе» в группе из 513 больных сахарным диабетом методом множественной регрессии. Группа наблюдения включала 13 больных с СД 1 типа (4 женщины, 9 мужчин), средний возраст которых в дебюте заболевания составлял 26 ± 5,4 года, и 23 больных СД 2 типа (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте 51 ± 7,3 года.
На этапе санаторно-курортного лечения определение МФИ пациентам в состоянии метаболической компенсации или субкомпенсации, позволяло дифференцированно назначить лечение и обеспечить оперативный контроль эффективности. В зависимости от начального значения МФИ пациентам, поступившим в отделение по долечиванию сахарного диабета санатория «Ува», определялась индивидуальная программа реабилитации. Эффективность восстановительной терапии была хорошей и удовлетворительной у всех пациентов с МФИ 1. Реабилитация больных СД на санаторно-курортном этапе активировала биологические ресурсы, стимулировала адаптационные механизмы, что приводило к повышению реабилитационных возможностей пациента.
Таким образом, определение МФИ позволяет достаточно быстро и качественно оценить базовую составляющую РП у больных СД на любом этапе реабилитации, составить реабилитационный прогноз, от которого зависят вид и объем проводимых лечебных мероприятий. Другой важной особенностью оценки МФИ и РП является то, что вычисление этих показателей позволяет активно контролировать течение СД, адекватность и эффективность проводимых мероприятий. Именно показатель, в основе оценки которого лежат уровень, и качество функционирования вегетативной нервной системы, позволит оперативно оценить динамику влияния любых воздействий на уровне организма. Объективизация реабилитационного потенциала позволит шире применять его в практической работе.
Список литературы
Установление инвалидности онкологическим больным
Установление инвалидности онкологическим больным
Злокачественная опухоль головного мозга. Временная нетрудоспособность устанавливается на период обследования – 1-2 месяца, при оперативном либо лучевом лечении – от 2 до 4 месяцев. При неблагоприятном прогнозе – направление на медико-социальную экспертизу не позднее 4 месяцев.
Опухоль нижней губы. Средние сроки временной нетрудоспособности составляют 2-3 мес. Большинство больных, как правило, возвращаются к труду по своей профессии. Группа инвалидности устанавливается больным лишь при IIIА и IVВ стадиях после паллиативного лечения и инкурабельным больным.
Злокачественное новообразование языка. Лечение с оформлением листка нетрудоспособности возможно более 4 мес. при расположении опухоли в подвижной части языка.
На МСЭ направляют радикально оперированных больных в случаях необходимости дачи трудовых рекомендаций по рациональному трудоустройству: радикально оперированных больных в III стадии опухолевого процесса и во II стадии при инфильтративной форме рака и низкой степени дифференцировки с сомнительным клиническим и трудовым прогнозом; больных, которым не применялось лечение из-за их отказа; инкурабельных больных; тех, кому проведено паллиативное лучевое лечение; больных с обширными метастазами в лимфоузлы шеи.
Злокачественное новообразование щитовидной железы. Средние сроки временной утраты трудоспособности радикально леченных больных раком щитовидной железы составляют до 3 мес. При ее продолжении до 4 мес и более в случаях экстирпации железы, операции Крайля и наличии последствий в виде гипотиреоза и гипопаратиреоза больные направляются на МСЭ.
Показаниями для этого служат: необходимость трудоустройства радикально леченных больных, имеющих противопоказанные виды труда в связи с нарушением голосообразования, при наличии трахеостомы; гипотиреоз и гипопаратиреоз, выраженное нарушение дыхательной функции, определяющие значительное нарушение жизнедеятельности; неэффективное лечение у больных с недифференцированным раком.
Злокачественное новообразование гортани. Самым тяжелым последствием ларингоэктомии является утрата голосовой функции. Листок нетрудоспособности выдается на период обследования и лечения больного общей продолжительностью до 90 дней при I и II стадиях. При II и III стадиях и хирургическом лечении, дополненном лучевым, средние сроки временной нетрудоспособности могут составлять 4-5 месяцев.
Направляются на МСЭ: радикально оперированные больные с благоприятным клиническим прогнозом для рационального трудоустройства; больные после комбинированного лечения с сомнительным клиническим прогнозом; больные с послеоперационными осложнениями; больные, отказавшиеся от радикального лечения, с рецидивом заболевания, инкурабельные больные.
В зависимости от состояния больного, наличия соответствующих ограничений жизнедеятельности может быть установлена третья, вторая и первая группа инвалидности.
Опухоли молочной железы. Средние сроки временной утраты трудоспособности составляют 3-4 месяца.
Показания для направления на МСЭ возникают: при необходимости трудоустройства и дачи трудовых рекомендаций радикально леченным больным; у больных, получающих адекватную химио- и гормонотерапию; у больных с сомнительным прогнозом после радикального лечения; у больных с рецидивом и появлением отдаленных метастазов; у больных с прогрессирующим течением заболевания после паллиативного лечения.
Злокачественное новообразование легкого. Эффективное лечение с благоприятным прогнозом при высокодифференцированных опухолях позволяет продолжить лечение при I стадии до 70 дней, II-III ст. – до 90-110 дней с последующим направлением на МСЭ.
Показаниями для этого являются: диагностирование рака легкого и невозможность радикального лечения из-за распространенности процесса или тяжелых сопутствующих заболеваний; низкодифференцированные формы рака IIВ, IIIВ стадий после радикального лечения при отсутствии достаточной компенсации состояния; необходимость продолжения комбинированного или комплексного лечения, а также наличие осложнений – бронхиального свища, хронической эмпиемы плевры; инкурабельность заболевания; необходимость получения трудовых рекомендаций для рационального трудоустройства.
Злокачественное новообразование пищевода. Лечение при временной утрате трудоспособности может продолжаться до 5-6 мес. у больных, которым выполнена одномоментная пластика при I и II стадиях заболевания.
На МСЭ направляют: больных, радикально оперированных с благоприятным клиническим прогнозом для рационального трудоустройства после лечения; радикально оперированных больных с сомнительным прогнозом; больных, у которых возникли послеоперационные осложнения; больных с незавершенной пластикой пищевода, но радикально оперированных; больных, отказавшихся от радикального лечения и имеющих гастростому; инкурабельных больных и тех, у кого возник рецидив заболевания.
В зависимости от степени нарушения жизнедеятельности может устанавливаться 3, 2 или 1 группа инвалидности.
Злокачественное новообразование желудка. Временная утрата трудоспособности возникает на период обследования больного и лечения. При ранних стадиях процесса без выраженных последствий временная утрата трудоспособности может продолжаться до 6-10 мес, при IIIВ или IVА стадиях – до 4 мес. В случае отказа от операции или невозможности радикального лечения, а также после паллиативных операций временная утрата трудоспособности может продолжаться до 2-3 мес.
Направлению на МСЭ подлежат следующие больные: радикально оперированные на ранних стадиях заболевания, работающие в противопоказанных условиях; радикально оперированные на ранних стадиях заболевания при постгастрорезекционных синдромах средней и тяжелой степени; после радикального лечения при IIIВ и IVА стадиях в связи с сомнительным прогнозом; инкурабельные больные и после паллиативного лечения в связи с неблагоприятным клиническим прогнозом.
Радикально оперированные больные раком желудка I-II и IIIА стадий с гладким течением могут признаваться трудоспособными. Продление листка нетрудоспособности свыше 4 мес осуществляется в целях долечивания тех состояний, которые не влияют на трудовой прогноз.
При очередном переосвидетельствовании в бюро МСЭ трудоспособными признаются больные, перенесшие радикальную операцию на желудке, в случае отсутствия рецидива и метастазов опухоли и при незначительно выраженных последствиях оперативного лечения, но работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда.
Опухоли печени. Временная утрата трудоспособности определяется на периоды: диагностики рака с целью определения возможностей хирургического лечения; хирургического лечения и адаптации после него;
проведения цикловой полихимиотерапии в случаях поражения печени метастазами.
Почти все больные после освобождения от работы подлежат направлению на МСЭ. Лишь небольшое число больных при рациональном трудоустройстве могут приступить к работе. Больным может устанавливаться 1, 2 и 3 группы инвалидности.
Злокачественные новообразования желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Средняя продолжительность жизни после появления выраженных симптомов при раке желчного пузыря не превышает 5 мес. В связи с этим у большинства больных лечение может быть продолжено по листку нетрудоспособности до летального исхода. Редко возникает необходимость направления на МСЭ по последствиям лечения, существенно ограничивающим жизнедеятельность больных, имеющих наружные желчные свищи, стриктуры анастомозов, нарушения пищеварения. Им может устанавливаться 3, 2 и 1 группы инвалидности. Последняя группа устанавливается, как правило, после паллиативных операций инкурабельным больным.
Злокачественное новообразование поджелудочной железы. Заболевание относится к числу поздно диагностируемых заболеваний с быстрым прогрессированием и злокачественным течением. После радикального лечения прогноз сомнительный, поэтому после установления диагноза и лечения больные теряют трудоспособность, восстановление ее не наступает. В связи с этим ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности не превышают 4 мес., затем больные направляются на МСЭ. Всем больным независимо от вида лечения при направлении их на МСЭ устанавливается 1 группа инвалидности.
Злокачественное новообразование толстой кишки. При радикально выполненной операции после гемиколэктомии, низкой передней резекции, низведении кишки временная нетрудоспособность может устанавливаться до 6 мес.
При сомнительном прогнозе, а также после паллиативной операции временная нетрудоспособность не превышает 3-4 мес. После этого больные представляются на МСЭ. Показаниями для этого могут быть: при благоприятном клиническом прогнозе и законченном лечении – необходимость изменения характера трудовой деятельности; при сомнительном прогнозе, когда труд больному невозможен; при неблагоприятном прогнозе, когда труд становится невыполнимым; при прогрессировании заболевания, если требуется постоянный посторонний уход; при выраженном нарушении опорожнения толстой кишки.
Больным в зависимости от нарушенных функций организма и жизнедеятельности может устанавливаться 1, 2 или 3 группа инвалидности.
Злокачественные заболевания почек. Временная утрата трудоспособности при I и II стадиях заболевания устанавливается до 90 дней, при III-IV стадиях – до 110 дней, затем больные представляются на МСЭ, где может быть установлена 3, 2 и 1 группа инвалидности. Резко выраженное ограничение жизнедеятельности и нуждаемость больного в постельном постоянном уходе возникают при IVА, IVВ стадиях рака.
Злокачественное новообразование мочевого пузыря. В послеоперационном периоде могут возникать осложнения: недержание мочи, мочевой свищ либо микроцистис. Сроки временной нетрудоспособности устанавливаются на период диагностики и лечения: при первой стадии – до 100 дней, при III стадии после лечения в течение 3-5 мес. больной направляется на МСЭ. Выраженное ограничение жизнедеятельности определяется при наличии мочевого свища, недержании мочи. Им может быть установлена 3, 2 и 1 группа инвалидности. Резко выраженное ограничение жизнедеятельности возникает при IV стадии заболевания, при развитии непрерывно рецидивирующего пиелонефрита.
Злокачественные новообразования яичка. В зависимости от стадии заболевания сроки диагностики и лечения могут составлять от двух до четырех месяцев.
После проведенного комплексного лечения направляют на МСЭ тех больных, у которых сохраняются выраженные признаки нарушения жизнедеятельности (IIА, IIВ стадии). Им устанавливают 2 группу инвалидности. При резко выраженных ограничениях жизнедеятельности и в случае нуждаемости в постоянном постороннем уходе ввиду инкурабельности больного определяют 1 группу инвалидности.
Злокачественные новообразования предстательной железы. Средние сроки временной нетрудоспособности составляют 3-4 мес. с учетом времени, необходимого для диагностики заболевания.
На МСЭ больные направляются при необходимости рационального трудоустройства, при неэффективности гормонального лечения, при нерадикальном оперативном вмешательстве, при IV стадии рака, при необходимости постоянного постороннего ухода. Устанавливаются 3, 2 и 1 группы инвалидности.
Злокачественные новообразования яичников. Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности зависят от тактики лечения; сроки заболевания могут составлять от 2 до 4 месяцев.
На МСЭ направляют больных: при необходимости рационального трудоустройства; при наличии сомнительного прогноза из-за распространенности опухоли; после нерадикального оперативного лечения; нуждающихся в длительной послеоперационной химиотерапии; нуждающихся в постоянном постороннем уходе.
При умеренных ограничениях жизнедеятельности устанавливают 3 группу инвалидности, при выраженных – 2 группу, при резко выраженных ограничениях и неблагоприятном прогнозе – 1 группу инвалидности.
Злокачественное новообразование шейки матки. Сроки временной нетрудоспособности возникают на весь период установления диагноза и лечения, которые обычно составляют три месяца.
На МСЭ направляют больных: после лечения при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, нуждающихся в рациональном трудоустройстве; после полного объема лечения (IIВ стадия и выше) при сомнительном прогнозе; при нерадикальном объеме лечения; при резко выраженном ограничении жизнедеятельности, определяющем необходимость постоянного постороннего ухода; при IV стадии ввиду инкурабельности, определяющей резко выраженное ограничение жизнедеятельности независимо от сроков временной нетрудоспособности.
Злокачественное новообразование тела матки. Временная утрата трудоспособности устанавливается на период диагностики и лечения. Обычно эти сроки не превышают 2-3 мес. В отдельных случаях временная утрата трудоспособности может продолжаться до 4 мес.
Показания для направления на МСЭ: необходимость рационального трудоустройства; сомнительный трудовой и клинический прогноз; необходимость длительного курса химиотерапии при плохой переносимости химиопрепаратов; IV стадия рака, что определяет инкурабельность вследствие прорастания мочевого пузыря и/или прямой кишки.
3 группа инвалидности устанавливается при умеренном ограничении жизнедеятельности, 2 – при выраженном ограничении жизнедеятельности и сомнительном прогнозе (III стадия), 1 – при IV стадии рака тела матки, когда возникают резко выраженные ограничения жизнедеятельности и больная нуждается в постороннем уходе.
Остеогенные саркомы. Сроки временной утраты трудоспособности составляют от 3 до 4 мес, затем почти все больные представляются на МСЭ в связи с тяжелым заболеванием и его последствиями. Устанавливается чаще 2 либо 1 группа инвалидности в связи с выраженными ограничениями жизнедеятельности.
Гемобластозы. Временная утрата трудоспособности наступает при впервые диагностированном остром лейкозе и его лечении, при рецидиве заболевания, проведении противорецидивной терапии.
Больные направляются на МСЭ по истечении 4 мес. временной нетрудоспособности при неясности прогноза и необходимости длительной терапии по программам, включающим индукцию, консолидацию и поддержание ремиссии. Если заболевание диагностируется в терминальной стадии, работающий больной должен быть направлен на МСЭ до истечения 4 мес временной нетрудоспособности.
Хронический миелолейкоз. Трудоспособными признаются больные в I и II стадиях заболевания в фазе полной клинико-гематологической ремиссии. Длительность временной нетрудоспособности соответствует срокам временной нетрудоспособности при лечении острых лейкозов. Больные направляются на МСЭ при быстром прогрессировании лейкоза. Инвалидность им определяется по критериям, описанным выше.
Хронический лимфолейкоз. Трудоспособными признаются больные с медленно и умеренно прогрессирующим течением. Показанием для направления на МСЭ является быстрое прогрессирование заболевания либо его терминальная стадия. Временная утрата трудоспособности возникает в период обострения болезни. При ее продолжительности до 4 мес больные представляются на МСЭ.
Лимфогранулематоз. Временная утрата трудоспособности возникает в период обострения болезни, ее длительность может продолжаться до 4 мес. При возникновении стойкой утраты трудоспособности больным может устанавливаться 3, 2 и 1 группы инвалидности с учетом течения заболевания, в том числе проведения цитостатической и лучевой терапии.
Одним из методов профилактики инвалидности вообще, а также профилактики 1 и 2 группы инвалидности является продление сроков временной нетрудоспособности больным с начальными стадиями рака, получившими радикальное лечение небольшого объема, которое не привело к осложнениям. При продлении сроков временной нетрудоспособности принимаются во внимание также характер и условия труда больного (отсутствие противопоказанных факторов в труде), трудовая направленность больного, психологическое состояние и социальный фактор.
Сравнивая сроки возвращения к трудовой деятельности после «долечивания» и реабилитации инвалидов (полной и частичной), можно отметить, что частичная реабилитация инвалидов происходит в первые три года в 76,4% случаев, а полная реабилитация затягивается до 5 лет и более. А на сроки свыше 5 лет приходится 19,4% полной реабилитации. Поэтому инвалидность легче предупредить, чем впоследствии реабилитировать больного.
