Сцинтиграфия лимфатической системы «Сторожевые лимфоузлы»
Операции при злокачественных новообразованиях различной локализации предусматривают удаление единым блоком пораженного органа и клетчатки с лимфатическими узлами в зонах регионарного метастазирования.
Наряду с лечебным эффектом выполнение лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания, что является одним из основных критериев прогноза и планирования дополнительного лечения. В то же время удаление клетчатки с лимфатическими узлами достоверно увеличивает количество осложнений. Исходя из вышеизложенного, понятно стремление хирургов выполнять лимфодиссекцию не профилактически, а по показаниям, т.е. при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Современные методы исследования (эхография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, радионуклидная диагностика) не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Единственным достоверным и значимым методом диагностики лимфогенного метастазирования является морфологическое исследование лимфатических узлов.
В этой связи R.M. Cabanas в 1977 г. была выдвинута концепция так называемого сторожевого лимфатического узла (СЛУ), в который в первую очередь, осуществляется отток лимфы из пораженного участка. Узел является своеобразным фильтром для опухолевых клеток, первым поражается метастазами. Для поиска сторожевых лимфатических узлов J.C. Alex и D.N. Krag применили радиоизотопный метод выявления сторожевых лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканнера. В таком виде метод применяется до настоящего времени. С тех пор во многих клиниках Европы и США метод нашел широкое применение при опухолях различной локализации для решения вопроса об объеме лимфодиссекции, главным образом у больных меланомой кожи и раком молочной железы.
Для определения возможных путей лимфогенного метастазирования и сторожевых лимфатических узлов с использованием радиоизотопного метода, накануне операции больным по периметру опухоли вводят лимфотропный радиофармпрепарат, который избирательно проникает в лимфатические капилляры, достигает лимфатических узлов и накапливается в них. Оценка состояния регионарных лимфатических коллекторов и поиск сторожевых лимфатических узлов производится посредством обзорной сцинтиграфии, с использованием гамма-камеры до операции и с использованием портативного гамма-сканера во время операции. Лимфатические узлы удаляются и исследуются вне операционного поля. Если в результате срочного гистологического исследования не обнаруживается метастатическое поражение сторожевого узла, как правило, нет необходимости в проведении радикальной лимфодиссекции.
Маркировка очагов гиперфиксации РФП на коже перманентным маркером под детекторами гамма-камеры (а). Интраоперационный поиск СЛУ с помощью гаммадатчика (б).
Гибридные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях грудной клетки пациентки с раком молочной железы с наноколлоидом, меченым 99mTc. Определяется место введения РФП в правую молочную железу (белая стрелка), а также 2 очага, соответствующие СЛУ, расположенных в правой подмышечной области (красные стрелки). ОФЭКТ/КТ помогла установить точную анатомическую локализацию СЛУ.
Томограммы в аксиальных (а, б, в) и фронтальных (г, д, е) проекциях пациента с диагнозом меланома кожи передней брюшной стенки с наноколлоидом, меченым 99 m Tc. Визуализируются СЛУ в правой и левой паховых областях. Пример перекрестного лимфооттока.
Лечение рака груди. О чем «сигналит» сторожевой узел и почему можно избежать удаления лимфоузлов?
Если рак молочной железы распространяется по организму, путь такого распространения проходит обычно через лимфатические узлы в подмышечной впадине.
Как это происходит?
Когда раковые клетки отделяются от опухоли, то попадают в лимфатическую жидкость, а затем лимфатическая жидкость проходит в лимфатические узлы. Оттуда клетки опухоли могут попасть в кровь и распространиться в другие органы. Удаляя лимфатические узлы, врачи проверяют, есть ли в них злокачественные клетки. Это дает специалистам важную информацию, которую они используют, чтобы правильно продолжить лечение.
Что такое сторожевой узел?
В прошлом, чтобы излечить пациентку от рака груди, часто удаляли и молочную железу, и все подмышечные лимфатические узлы. Считалось, что такая операция позитивно влияет на продолжительность жизни женщины. В действительности (и многочисленные исследования это доказали), результат лечения зависит не столько от удаления лимфоузлов, сколько от биологических характеристик опухоли и от правильной системной терапии.
Достаточно узнать, поражены метастазами лимфатические узлы или нет. Для этого ищут узел, который первым собирает лимфатическую жидкость из опухоли и который может стать первым, содержащим раковые клетки, то есть «просигналить» об опасности. Отсюда и его название — сторожевой или сигнальный узел.
Где находится сторожевой узел?
Этот узел не у всех расположен одинаково. Местоположение опухоли в груди определяет, какой лимфоузел первым получает лимфатическую жидкость из области злокачественного образования. Обычно сторожевой узел находится по краю молочной железы в подмышечной впадине, но он также может располагаться возле грудины. Причем необязательно должен быть один узел, их может быть несколько.
Что такое биопсия сторожевого узла?
Биопсия сторожевых лимфоузлов — именно та хирургическая процедура, которая дает возможность врачам определить, поражены они метастазами или нет. Сторожевой узел находят и удаляют. Как правило, это происходит во время операции по поводу рака молочной железы: пациентке обычно не нужно проходить дополнительное хирургическое вмешательство для биопсии сторожевого узла. Результат интраоперационного (в ходе операции) экспресс-анализа покажет, содержит ли сторожевой узел злокачественные клетки.
Объясняет главный врач TomoClinic Степан Крулько: «Если сторожевой узел является “негативным” (без опухолевых клеток), не нужно удалять дополнительные лимфатические узлы.
То есть биопсия помогает избежать более масштабного хирургического вмешательства, включающего удаление множества лимфатических узлов (лимфодиссекция у пациенток с раком молочной железы). Это означает, что женщине не придется испытывать последствия травмирующей операции, такие как лимфостаз (отек) руки. Ведь именно лимфостаз, часто возникающий из-за нарушения оттока лимфы при удалении лимфоузлов, доставляет пациенткам страдания, а бороться с этим побочным эффектом очень нелегко».
Как обнаружить сторожевой узел?
Существует два метода обнаружения сторожевого узла. Оба способа эффективны.
Первый. Очень небольшое количество радиоактивной жидкости вводят в область опухоли. Жидкость поступает в узел (или узлы) через лимфатическую систему. Поскольку лимфатические узлы поглощают радиоактивную жидкость, их можно обнаружить с помощью счетчика Гейгера (специального прибора, фиксирующего уровень радиации) прямо во время операции.
Второй способ найти сигнальный узел — использовать зеленый флюоресцентный краситель. Это также обычно происходит во время операции на груди. Вещество вводится возле опухоли и проходит через лимфатические пути. В результате лимфатические протоки “просвечиваются” с помощью специальной камеры с инфракрасным спектром и прослеживаются до сторожевого узла. То есть специальный краситель накапливается в лимфатическом узле, которую хирург должен удалить.
Именно этот способ, основанный на использовании диагностического зеленого красителя (индоциан зеленый), применяет хирургическая команда TomoClinic под руководством Дмитрия Караськова.
«Наша клиника приобрела высокоточный прибор IC-FLOW для визуализации сторожевого лимфатического узла с помощью индоциана зеленого “ICG”, и мы успешно проводим процедуру биопсии. В Украине лишь немногие ведущие онкологические центры выполняют это важное диагностическое исследование, и TomoClinic в их числе. Таким образом, наши пациентки с “негативными” (без метастазов) сигнальными узлами избегают ненужного
удаления всего подмышечного коллектора», — отметил Степан Крулько.
Если в сторожевом узле обнаружены метастазы
Пациентки проходят дополнительное лечение. Это могут быть удаление лимфатических узлов сразу в ходе операции или, например, облучение впоследствии. Какое лечение женщина получит, зависит от многих факторов, в том числе от того, насколько поражены лимфатические узлы, насколько велико злокачественное образование в молочной железе и какие биологические характеристики у опухоли.
Размер метастазов в лимфатическом узле
Метастазы в лимфатические узлы классифицируют по размеру. Макро означает, что они больше, чем 2 миллиметра. Микро — от 0,2 до 2 миллиметров. Метастазы менее 0,2 мм считаются единичными раковыми клетками. Это различие говорит специалистам о прогнозе. При небольших метастазах шансы на выздоровление почти всегда такие же, как у пациенток, у которых метастазы в подмышечной впадине не были обнаружены. Дальнейший прогноз зависит от характеристик опухоли.
В завершение о главном! Биопсию сигнальных лимфоузлов наши специалисты проводят, чтобы выяснить, что с ними — поражены раком или нет. Именно результат исследования позволяет обоснованно отказаться от удаления подмышечных лимфоузлов у пациенток без метастазов в сигнальном и сохранить женщинам высокое качество жизни.
Биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла при меланоме
Дата создания: Октябрь 24, 2017
Дата изменения: Август 13, 2019
Как устроена лимфатическая система?
Лимфатические узлы – небольшие округлые образования, являющиеся частью лимфатической системы. Они широко распространены по всему телу и соединены друг с другом сетью лимфатических сосудов.
Групповые скопления лимфатических узлов локализованы в области шеи, подмышечных впадин, груди, живота и паха. Прозрачная жидкость, циркулирующая через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, называется лимфой. Она образуется из межклеточной жидкости, которая «просачивается» через мелкие кровеносные сосуды, называемые капиллярами. Эта жидкость имеет сложный состав и состоит из плазмы крови, белков, глюкозы и кислорода. Она омывает большую часть клеток организма, обеспечивая их кислородом и питательными веществами, необходимыми для их роста и жизнедеятельности. Межклеточная жидкость утилизирует из клеток шлаки, а также участвует в нейтрализации и выведении из организма бактерий и вирусов. Интерстициальная жидкость в конечном итоге накапливается в лимфатических сосудах, где она становится известной как лимфа. Лимфа протекает через лимфатические сосуды тела, чтобы достичь двух крупных протоков у основания шеи, где она опорожняется в системный кровоток.
Лимфатические узлы являются важными компонентами иммунной системы. Они содержат Т- и В- лимфоциты, а также другие типы клеток иммунной системы. Эти элементы контролируют лимфу на наличие таких «посторонних» веществ, как бактерии и вирусы. Если в организме обнаружено чужеродное вещество, некоторые из клеток активизируются, и возникает иммунный ответ.
Лимфатические узлы также играют важную роль в диагностике. Исследование лимфоузлов помогает ответить на вопрос, распространяются ли раковые клетки на другие части тела. Раковые клетки некоторых опухолей разносятся по организму через лимфатическую систему, и один из самых ранних участков распространения для этих опухолей – близлежащие лимфатические узлы.
Что такое сторожевой лимфоузел?
Сторожевой (сигнальный) лимфатический узел является первым дежурным лимфатическим узлом, в котором с наибольшей долей вероятности можно ожидать появления раковых клеток от первичной опухоли. Таких узлов может быть несколько.
| # | Название процедуры | Цена |
| 1 | Биопсия сторожевых лимфоузлов (Sentinel Biopsy), без расширения первичного места удаления — средняя и нижняя части тела (включая 1 сутки госпитализации) | $11850 |
| 2 | Биопсия сторожевых лимфоузлов (Sentinel Biopsy), c расширением первичного места удаления — средняя и нижняя части тела (включая 1 сутки госпитализации) | $13500 |
Что такое биопсия сторожевых лимфатических узлов?
Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток. Биопсия сторожевых лимфоузлов – хирургическая процедура, которая проводится при лимфогенном распространении опухолевого процесса за пределы первичной опухоли, при этом осуществляется биопсия близлежащего к опухоли лимфоузла. Эта манипуляция чаще всего используется для определения степени распространённости рака молочной железы и меланомы.
Отрицательный результат SLNB предполагает, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы. Положительный результат SLNB указывает на то, что раковые клетки присутствуют в сторожевом лимфатическом узле и могут быть в других близлежащих, так называемых регионарных лимфатических узлах, и, возможно, в других органах. Эта информация может помочь врачу определить стадию рака (степень заболевания и его распространённость в организме) и разработать оптимальный план лечения.
Как проводится SLNB?
Хирург вводит радиоактивное вещество, специальный синий краситель, вблизи опухоли, чтобы выявить локализацию сторожевого лимфатического узла. Затем, для поиска сторожевого лимфоузла, используется устройство, которое обнаруживает активность узлов, поглотивших радиоактивный краситель. После того, как сторожевой лимфатический узел найден, хирург делает небольшой разрез (около 1/2 дюйма) кожи в проекции лимфоузла и удаляет его.
Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток.
Затем проводится патогистологическое исследование сторожевого узла на наличие раковых клеток. Если рак обнаружен, хирург может удалить дополнительные лимфатические узлы. Это проводится либо в течение одной процедуры, либо при последующих биопсиях. SLNB чаще выполняется в амбулаторных условиях, иногда для этого может потребоваться кратковременное пребывание в стационаре.
SLNB обычно проводится одновременно с удалением первичной опухоли. Однако эту процедуру можно также проводить до или после удаления опухоли.
Каковы преимущества SLNB?
Методика позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела. SLNB может помочь некоторым пациентам избежать обширного удаления лимфатических узлов. Удаление дополнительных близлежащих лимфатических узлов может не понадобиться, если сигнальный лимфатический узел не содержит раковых клеток. В настоящее время методика SLNB является «золотым стандартом» в хирургии рака молочной железы и меланомы. Она позволяет минимизировать риски рецидива и распространения опухолевого процесса, а также избежать объемных травматических вмешательств на лимфатической системе.
Прицельное удаление лимфоузлов – профилактика осложнений
Любые, особенно объемные, оперативные вмешательства на лимфатических узлах могут иметь неблагоприятные последствия, при этом, чем меньше лимфоузлов удалено, тем меньше будет выраженность осложнений.
Потенциальные побочные эффекты хирургии лимфатической системы
Имеет ли операция sentinel другие побочные действия?
Используется ли биопсия сигнальных лимфатических узлов для лечения других видов рака?
Биопсия сентинель используется преимущественно в лечении рака молочной железы и меланомы. Тем не менее, в настоящее время изучаются возможности применения методики для определения других видов рака, включая колоректальный рак, рак желудка, рак головы и шеи, рак щитовидной железы и немелкоклеточный рак легкого.
Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме
Мета-анализ 71 исследования, в которых приняли участие 25 240 пациентов, должен был ответить на вопрос, могут ли пациенты с меланомой, получившие отрицательный результат биопсии сигнального лимфоузла, при отсутствии клинических признаков поражения других лимфоузлов избежать обширных травматических операций на лимфатических узлах во время первичного удаления опухоли. Результаты исследования показывают, что на этот вопрос можно ответить утвердительно: риск рецидива рака в регионарных лимфатических узлах у пациентов с отрицательным SLNB составил менее 5%.
Биопсия сторожевых лимфоузлов позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела
В настоящее время Национальный институт здоровья и Институт рака имени Джона Вейна (США) проводят масштабное Отборочное лимфадэнэктомическое исследование II (MSLT-II), целью которого является ответ на вопрос, является ли удаление остальных регионарных лимфатических узлов клинически значимым для выживаемости при наличии опухолевых клеток в сигнальном лимфатическом узле. Исследование рассчитано на 10 лет, в нем принимает участие более 1900 пациентов.
Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме может проводиться в качестве самостоятельной диагностической манипуляции, а также при первичном оперативном вмешательстве по удалению опухоли. Стоимость биопсии лимфоузла вариабельна и зависит от объема намеченной диагностики или оперативных мероприятий. Сложность манипуляции биопсии лимфоузла, цена, степень подготовки пациента и время пребывания в лечебном учреждении устанавливаются индивидуально, после предварительной консультации специалиста.
Почему биопсия сторожевого лимфоузла не проводится в России и других странах СНГ
В связи с вышеперечисленными факторами количество пациентов из России с диагнозом меланома, обращающихся на лечение в клинику онкодерматологии Меланома Юнит, с каждым годом растет.
Сторожевые лимфатические узлы
при злокачественных новообразованиях
В работе нашли отражения предпосылки возникновения концепции, история развития лимфографии, а также современное представление о состоянии дел в свете изучения концепции сторожевого лимфатического узла при злокачественных новообразованиях.
Статус регионарного лимфатического узла имеет диагностическое значение для определения интенсивности злокачественного роста, так как метастазирование опухоли к регионарным лимфатическим узлам представляет собой первый шаг распространения опухоли большинства злокачественных новообразований. Комбинация и усовершенствование двух методик визуализации позволяет идентифицировать сторожевой лимфатический узел практически во всех случаях, в том числе при локализации опухоли в участках с неясным направлением лимфооттока. При отрицательных данных гистологического исследования сторожевого лимфатического узла с большой степенью надежности можно говорить об отсутствии метастазов в других лимфатических узлах. Рутинное гистологическое исследование лимфатического узла необходимо дополнять проведением иммуногистохимического исследования. Лечебная лимфаденэктомия должны быть выполнена только при гистологическом и иммуно-гистохимическом обнаружении метастазов опухоли в удаленных лимфоузлах. При обнаружении микрометастазов в удаленном лимфатическом узле вопрос о преимуществе выполнения лимфаденэктомии требует дополнительного обсуждения.
Ермаков Анатолий Викторович — к.м.н., научный сотрудник МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, г. Москва, e- mail: kamrey@rambler.ru
Сарибекян Эрик Карлович — д.м.н., ведущий научный сотрудник МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, г. Москва, e- mail: mammolog3@yandex.ru
Аблицова Наталья Валерьевна — к.м.н., научный сотрудник МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, г. Москва, e- mail: ab_natasha@mail.ru
Усов Федор Николаевич — к.м.н., научный сотрудник МНИОИ
им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ, г. Москва, e- mail: fedus70@mail.ru
Ermakov Anatoly Victorovitch — MD, PhD, researcher MNIOI P. A. Herzen, Moscow, e- mail: kamrey@rambler.ru
Saribekyan Eric Karlovich — MD, PhD, DSc, leading researcher MNIOI P. A. Herzen, Moscow, e- mail: mammolog3@yandex.ru
Ablitsova Natalia Valerievna — MD, PhD, researcher MNIOI P. A. Herzen, Moscow, e- mail: ab_natasha@mail.ru
Usov Fedor Nikolaevich — MD, PhD, researcher MNIOI P. A. Herzen, Moscow, e- mail: fedus70@mail.ru
Лимфатические узлы являются основными гомеостатирующими органами внутренней среды организма [1]. В связи с тем, что их структурно-функциональный ответ на средовые влияния носит черты общей стереотипии, морфо-функциональный статус лимфатических узлов может быть маркером средового прессинга на лимфатическую систему [1, 2]. В современной концепции лимфатического региона для определения состояния дренируемого им органа большое прогностическое значение отводится структурно-функциональному состоянию лимфатического узла [3, 4]. Статус регионарного лимфатического узла имеет диагностическое значение и для определения интенсивности злокачественного роста, так как метастазирование опухоли к регионарным лимфатическим узлам представляет собой первый шаг распространения опухоли большинства злокачественных новообразований [5].
Одним из важных прогностических факторов метастази- рования опухоли признан статус сторожевого лимфатического узла (Sentinel Lymph Node — SLN) [6−11].
Бородин Ю. И. Экологическая лимфология: морфофункциональная характеристика лимфатической системы // Бюлл. СО РАМН.– 1989 – N3. С. 5–11.
Borodin J. I. Environmental lymphology: morpho-functional features of the lymphatic system // Bull. SB RAMS.– 1989 – N3. S. 5–11.
Бородин Ю. И. Лимфатический узел как маркер средового прессинга на биосистему // Бюлл. СО РАМН.– 1993 – N2. С. 3–10.
Borodin J. I. The lymph node as a marker of environmental pressure on the biosystem // Bull. SB RAMS.– 1993 – N2. S. 3–10.
Бородин Ю. И. Регионарный лимфатический дренаж и лимфодетоксикация // Морфология.– 2005.– N40 – С. 25–28.
Borodin J. I. Regional lymph drainage and lymphatic detoxication // Morphology.– 2005.– N40 – C.25–28.
Бородин Ю. И. Лимфология в Сибири: некоторые итоги и перспективы // Бюлл. СО РАМН.– 2007 – N2.– С. 54–59.
Borodin J. I. Lymphology in Siberia: some results and prospects // Bull. SB RAMS.– 2007 – N2.– S. 54–59.
Ахметов И. Р., Важенин А. В., Привалов А. В., Анищенко И. С. Меланома кожи: тактика хирургического лечения в отношении регионарных лимфатических узлов (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал.– 2006.– No 3.– С. 68–73.
Akhmetov I. R., Vazhenin A. V., Privalov A. V., Anischenko I. S. Melanoma of the skin: the tactics of surgical treatment in relation to the regional lymph nodes (review) // Siberian Journal of Oncology.– 2006.– No 3.– S. 68–73.
Leong S. P., Stemmetz I., Habib A. et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma // Arch. Surg. 1997. Vol. 132. P. 666–673.
Buzaid A. C., Balch C. M. Prognostic Factors and the New American Joint Committee on Cancer Staging System for Cutaneous Melanoma // Thirty-Eighth Annual Meeting May 18–21. Orlando, 2002. P. 421–427.
Aihara T., Munakata S., Morino H., Takatsuka Y. Comparison of Frozen Section and Touch Imprint Cytology for Evaluation of Sentinel Lymph Node Metastasis in Breast Cancer//Annals of Surgical Oncology, 2004.– Vol.11.– N.8.– P. 747–750.
Newman E. A., Sabel M. S., Nees A. V., Schott A., Diehl K. M., Cimmino V. M., Chang A. E., Kleer C., Hayes D. F.,
Newman L. A. Sentinel Lymph Node Biopsy Performed After Neoadjuvant Chemotherapy is Accurate in Patients with Documented Node-Positive Breast Cancer at Presentation// Annals of Surgical Oncology. 2007.– Vol.14.– P. 2946–2952.
Tsujimoto M., Nakabayashi K., Yoshidome K., Kaneko T., Iwase T., Akiyama F., Kato Y., Tsuda H., Ueda Sh., Sato K., Tamaki Y., Noguchi Sh., Kataoka T. R., Nakajima H., Komoike Y., Inaji H., Tsugawa K., Suzuki K., Nakamura S., Daitoh M., Otomo Y., Matsuura N. One-step Nucleic Acid Amplification for Intraoperative Detection of Lymph Node Metastasis in Breast Cancer Patients//Clinical Cancer Research. 2007.– Vol.13.– P. 4807–4816.
Начало хирургической дискуссии о целесообразности профилактического удаления клинически неизмененных регионарных лимфатических узлов, в частности, при меланоме кожи было положено H. Snow в 1892 году после публикации своей работы Melanotic cancerous disease в журнале Lancet [12]. Он предполагал, что раннее иссечение «инфицированных» лимфатических узлов будет предупреждать последующее распространение опухоли во внутренние органы и, таким образом, способствовать излечению пациентов. В связи с этим на протяжении десятилетий во многих онкологических клиниках проводилась так называемая профилактическая регионарная лимфо-диссекция. Показанием к ее проведению была толщина меланомы кожи по Breslow от 1 до 4 мм, так как при толщине опухоли менее 1 мм выживаемость больных приближалась к 98%, а толщина более 4 мм ассоциировалась с преимущественным развитием отдаленных гематогенных метастазов.
Сторонники профилактической лимфодиссекции настаивали на ее прогностическом значении, так как от количества вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов зависит общая выживаемость больных, и ретроспективно демонстрировали повышение общей 5-летней выживаемости среди пациентов, подвергшихся профилактической лимфодиссекции по сравнению с отсроченной (терапевтической) лимфодиссекцией. Противники данного вмешательства отмечали, что в 80% случаев гистологи в удаленных тканях не находили метастазов опухоли, то есть объем операции превышал необходимый. Кроме того, регионарная лимфодиссекция сопровождается большим числом осложнений: лимфостазом, болью, парестезиями, косметическим дефектом [13]. В ряде исследований 70−80-х годов было показано ее преимущество, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983 и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами [14].
Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет (табл. 1).
В 1977 году Е. Holmes [19] сообщил об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфатических узлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изо топа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название сторожевых. Было высказано предположение, что так как сторожевой лимфатический узел является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия сторожевого лимфатического узла может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфатического коллектора. Целесообразность лимфографии при меланоме основана на гипотезе последовательного и прогнозированного метастазирования меланомы в регионарные лимфатические узлы. Согласно биологическому определению, сторожевой лимфатический узел всегда будет первым узлом, в котором появятся метастазы, то есть клетки опухоли никогда не пройдут мимо этого узла в процессе метастазирования. Признание этой концепции не только изменило тактику лечения, но и привело к переоценке онкологического подхода к лечению пациентов с меланомой в целом.
В 1990 году Morton D. L. представил на Обществе хирургов-онкологов первые результаты клинического исследования, в котором для визуализации сторожевого лимфатического узла использовался специальный лимфотропный краситель «Isosulfan blue due». Было установлено, что сторожевые лимфатические узлы окрашиваются через 30−60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией. Morton D. L. и соавт. описали методику введения синего красителя вокруг опухоли перед операцией для визуализации сторожевого лимфатического узла и лимфатического протока. Morton D. L. и соавт. впервые применили концепцию сторожевого лимфатического узла при меланоме кожи у больных различной локализации в 1992 году, надеясь избавить пациентов с отрицательным статусом лимфатических узлов (около 80% больных) от необходимости проведения плановой лимфаденэктомии. Правильность гипотезы была засвидетельствована путем сравнения результатов биопсии и гистологического исследования сторожевого лимфатического узла с состоянием остальных узлов коллектора, удаляемых для контроля. Ранние результаты были отличными — практически не было обнаружено «скачущих» метастазов, и частота ложно-отрицательных результатов была низкой [20]. Со временем Morton D. L. c соавт. [21] и другие исследователи независимо подтвердили эти результаты [22, 23]. При помощи синего красителя им удалось идентифицировать сторожевые лимфатические узлы в 194 из 237 лимфатических бассейнов. Все больные после биопсии сторожевого лимфатического узла подверглись регионарной лимфодиссекции, при гистологическом исследовании метастазы были выявлены: у 40 пациентов (21%), при этом у 38 — в СЛУ, и только в двух несторожевых из общего количества 3000 исследуемых лимфатических узлов. Такая стратегия была эффективной у большинства пациентов, однако имела также ряд недостатков. Во-первых, при такой лимфографии необходимо было выполнять большой разрез кожи для возможности обзора всего коллектора, включая сторожевой лимфатический узел и лимфатический проток. Во-вторых, она не позволяла хирургу идентифицировать сторожевой лимфатический узел в реальном времени и у него не было информации относительно полноты биопсии сторожевого лимфатического узла.
Для визуализации сторожевого узла применяется ультразвуковое исследование, предоперационная лимфосцинтиграфия (подкожное введение коллоидной взвеси сульфата 99mTc с последующей визуализацией лимфоузлов при помощи портативного гамма-детектора) и, непосредственно в момент биопсии, используются специальные красители (рис. 2).
Для визуализации сторожевого узла применяется ультразвуковое исследование, предоперационная лимфосцинтиграфия (подкожное введение коллоидной взвеси сульфата 99mTc с последующей визуализацией лимфоузлов при помощи портативного гамма-детектора) и, непосредственно в момент биопсии, используются специальные красители (рис. 2). Лучшими из них оказались patent blue-V (Laboratoire Guerbert, France) и usosulfan blue (1% in aqueouse solution, Zenith Parenterals, Rosemont, III). Примерно через 5 мин после подкожного введения вокруг раны после иссечения первичной опухоли препарат с током лимфы достигает зоны регионарных лимфатических узлов, при этом сначала накапливаясь в сторожевом лимфоузле [27], который удаляется из небольшого разреза. Рутинное гистологическое исследование удаленного препарата дополняется проведением иммуногистохимического исследования. Если в данном лимфатическом узле обнаруживаются микрометастазы меланомы, то больному производится выборочная регионарная лимфодиссекция щадящего объема в зоне регионарного метастазирования или стандартная лимфаденэктомия [28, 29].
Jiao X., Eslami A., Ioffe O., Kwong K. F., Henry M., Zeng O., Refaely Y., Burrows Wh., Gamliel Z., Krasna M. J. Immunohistochemistry analysis of micrometastasis in pretreatment lymph nodes from patients with esophageal cancer// Ann Thorac Surg. 2003.– Vol.76.– P. 996–1000.
Menes T. S., Tartter P. I., Mizrachi H., Smith Sh.R., Estabrook A. Touch Preparation or Frozen Section for Intraoperative Detection of Sentinel Lymph Node Metastases From Breast Cancer//Annals of Surgical Oncology. 2003.– Vol.10.– N10.– P. 1166–1170.
По данным D. Morton [22], при отрицательных данных гистологического исследования сторожевого узла можно с большой степенью надежности говорить об отсутствии метастазов в других лимфатических узлах и, следовательно, необходимость в профилактической лимфаденэктомии отпадает. Лечебная лимфаденэктомия в этом случае проводится только при гистологическом и иммуно-гистохимическом обнаружении метастазов опухоли в удаленных лимфоузлах [30−32]. В качестве маркера сторожевого лимфатического узла применяют частицы углерода [33]. Поскольку сторожевой лимфатический узел получает лимфу от первичной опухоли, то, по мнению авторов [33], использование инертного маркера типа углерода может указать, какая часть этого узла является наиболее вероятным участком метастазирования клетками опухоли. Было показано, что введенные с синим красителем частицы углерода накапливаются исключительно в подкапсульном синусе и в лимфоидной ткани в области вхождения афферентного лимфатического сосуда в сторожевом лимфатическом узле (рис. 3). Однако данная метка не может быть применена, если пациент имеет постоянную татуировку, расположенную по ходу лимфатического дренажа, потому что частицы углерода от татуировки часто мигрируют к регионарным лимфатическим узлам [33].
Для визуализации сторожевого узла применяется ультразвуковое исследование, предоперационная лимфосцинтиграфия (подкожное введение коллоидной взвеси сульфата 99mTc с последующей визуализацией лимфоузлов при помощи портативного гамма-детектора) и, непосредственно в момент биопсии, используются специальные красители (рис. 2). Лучшими из них оказались patent blue-V (Laboratoire Guerbert, France) и usosulfan blue (1% in aqueouse solution, Zenith Parenterals, Rosemont, III). Примерно через 5 мин после подкожного введения вокруг раны после иссечения первичной опухоли препарат с током лимфы достигает зоны регионарных лимфатических узлов, при этом сначала накапливаясь в сторожевом лимфоузле [27], который удаляется из небольшого разреза.
Рутинное гистологическое исследование удаленного препарата дополняется проведением иммуногистохимического исследования. Если в данном лимфатическом узле обнаруживаются микрометастазы меланомы, то больному производится выборочная регионарная лимфодиссекция щадящего объема в зоне регионарного метастазирования или стандартная лимфаденэктомия [28, 29]. По данным D. Morton [22], при отрицательных данных гистологического исследования сторожевого узла можно с большой степенью надежности говорить об отсутствии метастазов в других лимфатических узлах и, следовательно, необходимость в профилактической лимфаденэктомии отпадает. Лечебная лимфаденэктомия в этом случае проводится только при гистологическом и иммуно-гистохимическом обнаружении метастазов опухоли в удаленных лимфоузлах [30−32]. В качестве маркера сторожевого лимфатического узла применяют частицы углерода [33]. Поскольку сторожевой лимфатический узел получает лимфу от первичной опухоли, то, по мнению авторов [33], использование инертного маркера типа углерода может указать, какая часть этого узла является наиболее вероятным участком метастазирования клетками опухоли. Было показано, что введенные с синим красителем частицы углерода накапливаются исключительно в подкапсульном синусе и в лимфоидной ткани в области вхождения афферентного лимфатического сосуда в сторожевом лимфатическом узле (рис. 3). Однако данная метка не может быть применена, если пациент имеет постоянную татуировку, расположенную по ходу лимфатического дренажа, потому что частицы углерода от татуировки часто мигрируют к регионарным лимфатическим узлам [33].
