Хроническая обструктивная болезнь легких: когда нечем дышать (авторская статья)
Что есть ХОБЛ? ХОБЛ — это болезнь, которая характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограниченной скоростью воздушного потока, что обусловлено хроническим воспалением в стенке нижних воздухоносных путей (к примеру, хроническим бронхитом) и/или поражениями лёгочной паренхимы (эмфиземой) — определение GOLD 2017. Стоит отметить, что эти поражения не всегда возникают одновременно, но в той или иной степени проявляются по мере развития заболевания.
Ранее, говоря о ХОБЛ, неизменно ставили такие диагнозы, как «эмфизема» и «хронический бронхит»; сейчас же от этого отказались. Первый термин, означающий деструкцию альвеол, часто использовался при постановке диагноза, но дело в том, что эмфизема — далеко не единственное патологическое изменение, наблюдаемое при хронической обструктивной болезни, так что заменять целое патологическое состояние всего лишь одним его признаком — просто некорректно.
Хронический бронхит — также лишь клинический признак, под которым подразумевается наличие кашля с мокротой в течение как минимум трёх месяцев за последние два года. Этот термин намного более удачен, но, к сожалению, наблюдается он лишь у меньшинства пациентов с ХОБЛ, и к тому же, как замечено, многие курящие жалуются на постоянный кашель, но демонстрируют при этом нормальные показатели спирометрии, и наоборот (о критериях напишем ниже).
Факторы риска
Известно несколько факторов риска развития заболевания. Самым первым и главным из них является, конечно же, курение: если Вы курите, то шанс встретиться лицом к лицу с болезнью равен примерно 50 %. Стоит отметить, любое курение — и сигарет, и трубок, и сигар, и кальяна, и марихуаны —также является фактором риска. Играет роль и генетика. Установлена связь между наследственным дефицитом альфа-1-антитрипсина и вероятностью развития ХОБЛ. Несмотря на то, что мутация в гене, кодирующем данный белок, не особо распространена, это показывает, что вероятность возникновения болезни зависит не только от факторов окружающей среды, но и от генетики. Возраст, скорее всего, тоже играет свою роль, но механизм воздействия лишь предполагается.
К факторам риска относят и особенности развития органов дыхания: при уменьшенном на 20 % объеме лёгких (измерялся ОФВ1 — форсированный объем выдоха за 1 секунду в возрасте 20 лет) вероятность возникновения ХОБЛ составляла примерно 27 %. В ходе этого исследования выяснился и ещё один фактор риска — скорость уменьшения ОФВ1 с возрастом. Как можно догадаться, при более крутой кривой шанс оказался выше.
Наличие бронхиальной астмы в анамнезе резко повышает риск развития ХОБЛ — в 12 раз, как показало масштабное исследование Tucson Epidemiological Study of OAD, а также ряд других, продемонстрировавших значительное уменьшение ОФВ1 в группах с больными астмой. Установлена связь и с детскими респираторными заболеваниями, туберкулёзом и наличием ВИЧ.
Патогенез
Единой точки зрения, что именно является ключевой причиной ХОБЛ, нет: существует лишь несколько предположений по поводу механизмов возникновения заболевания. Точно известны лишь патоморфологические признаки, присутствующие у всех больных: хроническое воспаление, которое проявляется наличием специфических иммунных типов клеток в разных участках лёгких, и поражения паренхимы, являющиеся результатами повреждения и последующего заживления тканей. Эти изменения не исчезают даже после отказа от курения, а их выраженность прямо коррелирует с тяжестью заболевания.
Хроническое воспаление, вероятнее всего, связано с постоянным попаданием в дыхательные пути чужеродных агентов вроде табачного дыма или химикатов, но ХОБЛ развивается и у людей, далёких от этого, что заставляет задуматься и о других механизмах развития. Как вариант рассматривается протеазно-антипротеазный дисбаланс (при отсутствии или недостатке второго компонента протеазы разрушают эластин соединительной ткани паренхимы), а также оксидативный стресс, вызванный действием разнообразных веществ, в том числе и табачного дыма (свободные радикалы и другие продукты окисления вырабатываются макрофагами и нейтрофилами, вызывая воспаление), или недостатком антиоксидантной защиты. Виновниками могут быть и иммунные клетки, попадающие в лёгкие и вырабатывающие различные цитокины, и различные циркулирующие медиаторы воспаления вроде провоспалительных цитокинов и факторов роста. В качестве причины деструкции паренхимы выделяют фиброз (перибронхиальный и интерстициальный).
Хронический бронхит как явление обусловлен гипертрофией и гиперплазией слизистых желез подслизистой основы бронхов вследствие воспаления. Относительный размер желез в норме составляет менее 40 % толщины стенки (т. н. индекс Рейда), при соотношении более 0,4 говорят уже о хроническом бронхите. Чем это опасно? Тем, что это ведёт к гиперсекреции слизи, сопровождается гиперплазией бокаловидных клеток и отёком бронха, что ведёт к сужению дыхательных путей, повышению сопротивления воздухоносных путей, а в результате — к снижению и объемной скорости потока воздуха.
Эмфизема — совершенно другое нарушение, она представляет собой необратимое увеличение размера полостей ниже терминальной бронхиолы; при этом различают центрилобулярную эмфизему, при которой поражается проксимальный отдел дыхательной бронхиолы, а дистальные мешочки не страдают, и панацинарную, при которой разрушаются альвеолярные перегородки во всём ацинусе. Первая форма чаще всего наблюдается у курильщиков, вторая — у пациентов с недостаточностью альфа-1-антипротеазы и у пожилых людей. Рассмотрим, чем же вредна эмфизема — а вредна она несколькими моментами:
И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными.
Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях.
Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.
Диагностика
Предполагать ХОБЛ стоит во всех случаях, когда у пациента наблюдается одышка, хронический кашель с выделением мокроты или без нее (в 30 % случаев это симптом ХОБЛ), если он имеет в анамнезе какие-либо факторы риска. Повторимся, отсутствие какого-либо симптома не говорит об отсутствии заболевания.
Пациент с ХОБЛ имеет характерный внешний вид: губы собраны трубочкой, наблюдается одышка при разговоре. Кожа цианотична по типу центрального серого цианоза (вследствие гипоксемии); при сердечной недостаточности проявляется и акроцианоз. Грудная клетка деформирована, имеет бочкообразную форму, при дыхании малоподвижна в нижних отделах. Также заметно, что в акте дыхания участвуют и вспомогательные мышцы. Нижние межреберные промежутки при вдохе втягиваются (признак Хувера).
Кашель — самый первый симптом, но пациенты зачастую пренебрегают такой прозаической мелочью. Он может быть постоянным, а может временами и пропадать, появляться через день или ежедневно, быть продуктивным или нет, или же служить симптомом другого заболевания. Как правило, кашель при ХОБЛ наблюдается в утренние часы, носит характер затяжного, не надсадного. Для отхождения мокроты требуется более 5 кашлевых толчков.
Продукция мокроты — также один из двух симптомов хронического бронхита (если наблюдается как минимум 3 месяца в течение двух последних лет). Здесь важно, несмотря на всю сложность задачи (отхождение мокроты может происходить периодически, она может проглатываться пациентом), собрать данные о количестве и структуре этих выделений, потому как, к примеру, большое количество мокроты может свидетельствовать о бронхоэктазе, а гной — об обострении, вызванном инфекцией.
Выраженность чувства тяжести в груди варьирует как у разных пациентов, так и в зависимости от времени суток.
При перкуссии наблюдается коробочный звук, опущение нижних границ лёгких. Аускультативно слышны сухие хрипы, особенно на форсированном выдохе. Дыхание жёсткое или везикулярное, в базальных отделах слабое.
Основным методом диагностики является спирометрия в силу своей безопасности и простоты осуществления. Несмотря на высокую чувствительность, всё же одной её недостаточно — из-за наличия и низкой специфичности. Измеряется ЖЕЛ, ФОВ1, рассчитывается индекс Тиффно. Проба с бронходилататором используется при результате индекса Тиффно ниже 0,7 — при сохранении его прежнего низкого значения после ингаляции препарата можно говорить о ХОБЛ. Также измеряется и пиковая скорость выдоха (ПСВ). В норме вариабельность значений не превышает 20 % от максимального показателя, если же при проведении данной пробы суточный разброс показаний выходит за эти пределы, то следует предположить у данного пациента бронхиальную астму. Если же значения в течение суток более-менее стабильны, то, вероятнее всего, это ХОБЛ.
Согласно GOLD 2017, при оценке дыхания различают четыре степени снижения функции легких:
GOLD 1— лёгкая (ФОВ1 >=80 % от предполагаемого);
GOLD 2 — умеренная (50 Дифференциальная диагностика
Застойная (хроническая) сердечная недостаточность (ХСН) схожа с ХОБЛ многими симптомами: так же имеет позднее начало, пациент жалуется на одышку, особенно при физической нагрузке, быструю утомляемость, определяется гиперкапния и гипоксемия, на поздних стадиях — цианоз кожных покровов. Учитывая абсолютно параллельный ХОБЛ патогенез, а соответственно и лечение, важность дифференциального диагноза несомненна — и в GOLD 2017 выделяют два главных признака ХСН: во-первых, тесты демонстрируют снижение газового обмена, но оно вызвано не препятствием потоку воздуха — скорости выдоха и вдоха остаются в норме; во-вторых, на рентгенограмме грудной клетки виден отек лёгких, чего не будет наблюдаться при ХОБЛ.
Следует уметь дифференцировать ХОБЛ с бронхоэктазией, при которой рентгенограмма покажет совершенно противоположные для обструктивной болезни признаки: дилатированные бронхи с истонченной стенкой и уменьшение объема пораженного легкого. К тому же будет намного больше мокроты, причем богатой гноем.
Вполне логичен, и в то же время довольно прост дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни лёгких с туберкулёзом лёгких. Один из важнейших моментов — у лиц младше среднего возраста ХОБЛ может быть обнаружена с минимальной вероятностью, в то время как чахотка — вполне себе частое заболевание, особенно в очагах распространения. На рентгенограмме будут заметны инфильтраты в лёгких, и диагноз очень легко подтвердить с помощью микробиологического исследования мокроты.
Куда сложнее обстоит дело с облитерирующим бронхиолитом: несмотря на различный патогенез, патофизиологические основы возникновения его симптомов практически идентичны с хроническим бронхитом: происходит сужение просвета дыхательных путей (хотя здесь участвуют бронхиолы, а не бронхи), результатом чего является снижение ОФВ1 и индекса Тиффно ниже 0,7 в том числе и после применения бронходилататоров, одышка, гипоксемия, и, в принципе, все остальные симптомы, характерные для ХОБЛ. Как же в таком случае отличить эти два заболевания? Во-первых, учитывая тот факт, что при бронхиолите воспаляются бронхиолы, гипертрофии и гиперплазии, а следовательно — и гиперпродукции секрета желёз подслизистой основы не происходит в силу того, что последних там просто нет. Кашель, как правило, сухой. Во-вторых, при КТ на выдохе обнаруживаются участки пониженной плотности. В-третьих, имеются характерные моменты в анамнезе, такие как трансплантация костного мозга или лёгких, ревматоидный артрит или острая литейная лихорадка. В-четвертых, стоит сказать, что болезнь эта довольно популярна у детей, особенно после перенесенной инфекции, а у взрослых встречается редко, что опять же нужно учитывать при постановке диагноза.
И теперь скажем о самом обсуждаемом в последние годы диагнозе: о синдроме перекрёста бронхиальной астмы с ХОБЛ (СПБАХ) . Дело в том, что эти заболевания часто идут совместно, причём наблюдается смесь симптомов, характерных для обеих патологий, а серьезность этого состояния превышает серьезность каждой болезни по отдельности.
Вспомним, чем астма отличается от ХОБЛ по клиническим проявлениям:
Что же мы видим при СПБАХ? Симптомы могут проявляться, по сути, в любом возрасте, наблюдаются постоянно, варьирует лишь их тяжесть. Как и при ХОБЛ, ограничение воздушного потока стойкое, тяжесть проявлений с возрастом ухудшается, на рентгенограмме обнаруживаются все признаки хронической обструктивной болезни, в мокроте — и эозинофилы, и нейтрофилы.
Обострения ХОБЛ
Обострениями называют острые ухудшения симптомов, требующие дополнительной терапии ввиду непосредственной угрозы жизни. В зависимости от степени тяжести различают лёгкие, средние и тяжёлые обострения — последние могут привести к острой сердечной недостаточности. Вернёмся к схеме ABCD и классификации тяжести заболевания GOLD. Напомним, что отнесение в определенную группу ABCD зависит, во-первых, от количества уже случившихся обострений, а во-вторых, от результатах тестов (CAT, mMRC). При наличии в анамнезе обострений вероятность их повторного возникновения довольно высока, в связи с чем пациенты из C и D относятся к группе риска. GOLD 1-4 показывает, насколько низок индекс Тиффно после приёма бронходилататоров, и, опять-таки, с ростом степени тяжести заболевания риск аналогично растёт.
Как показали исследования, о возможности обострений ХОБЛ говорит и анализ крови, а в частности определение количества эозинофилов. При повышении их содержания у больных резко увеличивается вероятность осложнений. И ещё один момент — это также означает, что во избежание подобных эксцессов необходимо назначить терапию ингаляционными кортикостероидами.
Сопуствующие патологии
В первую очередь по важности и распространенности идут заболевания сердечно-сосудистой системы.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у пациентов с ХОБЛ наблюдается, по разным оценкам, в 20–70 % случаев, и является частой причиной смерти (к слову, и у пациентов, не имеющих бронхолегочных патологий). Незамеченная СН может маскироваться под обострения ХОБЛ — у 40 % пациентов с ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции по причине дыхательной недостаточности, была установлена дисфункция левого желудочка.
Наличие ишемической болезни сердца и периферической сосудистой болезни особенно опасно при обострениях ХОБЛ, когда к уже имеющемуся нарушению кровоснабжения добавляется и снижение оксигенации крови.
Часто наблюдаются и аритмии. Установлено, что фибрилляция предсердий может вызвать эпизод обострения ХОБЛ. Самой частой сопутствующей патологией является гипертензия, которая также серьезно влияет на прогноз, провоцируя обострения, ведущие к госпитализации.
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), подобно бронхиальной астме, часто «перекрещивается» с ХОБЛ. И аналогично, у пациентов с перекрестом эффекты от двух заболеваний суммируются, уменьшая продолжительность жизни.
Остеопороз — заболевание, которое часто остается не диагностированным, но колоссально влияет на качество и длину жизни, особенно у пациентов с ХОБЛ. Часто ассоциирован со снижением ИМТ и эмфиземой.
Депрессия и тревожность — патологии, затрагивающие большей частью лиц женского пола, курящих, страдающих кашлем, имеющих сильно сниженный ОФВ1. Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний тоже является фактором риска. Стоит отметить, депрессия — плохой признак, свидетельствующий о неблагоприятном прогнозе.
Метаболический синдром, сахарный диабет и гастроэзофагеальный рефлюкс также оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, и требуют своевременного и полного лечения.
Лечение
Полностью излечить пациента от этой болезни на данный момент невозможно — структурные изменения в паренхиме легкого никак нельзя обратить вспять. Но есть возможность значительно притормозить процесс дегенерации и облегчить симптоматику, тем самым продлевая жизнь больному и повышая ее качество.
Основное лечение — фармакологическое, и, как правило, препараты вводятся ингаляционно. В соответствии с оказываемым эффектом все препараты, в основном использующиеся в терапии, можно разделить на две большие группы: бронходилататоры и противовоспалительные средства, но есть и некоторые другие лекарства — их мы в силу неоднородности оказываемых ими эффектов разберём отдельно.
Как становится понятно уже из названия, бронходилататоры — вещества, благодаря которым просвет воздухоносных путей расширяется, вследствие чего становится легче дышать, возрастают объемы выдоха и в целом улучшается самочувствие страждущего.
Если вспомнить, по каким механизмам осуществляется изменение просвета бронхов, легко представить, на что именно будет направлена фармакотерапия. Одним из способов достичь бронходилатации является стимуляция агонистами бета-2-адренорецепторов, приводящая к увеличению содержания цАМФ внутри клетки, запуску каскада реакций, в ходе которого уменьшается концентрация ионов кальция, ингибируются киназы лёгких цепей миозина, а в конце всего действа открываются и кальций-зависимые калиевые каналы, результатом чего происходит реполяризация клеток гладкой мускулатуры бронхов и их расслабление.
Различают бета-2-агонисты короткого действия (БАКД) и длительного действия (БАДД). Действие первых (к примеру, сальбутамол, левалбутерол) прекращается спустя 4–6 часов, вторые же (индакатерол, сальметерол) действуют 12 часов и более.
Другим методом влияния на просвет бронхов является блокирование бронхоконстрикторного действия ацетилхолина, действующего на М3-холинорецепторы. Антимускариновые препараты делятся по длительности действия на АМ короткого действия (ипратропиум, окситропиум), которые к тому же блокируют и М2-рецепторы, чем могут вызвать вагус-индуцированный бронхоспазм, и длительного действия (тиотропиум, аклидиниум), которые связываются на долгий срок с М3-рецепторами и быстро отсоединяются от М-2. Как показывает практика, препараты данных двух классов очень эффективны при обострениях ХОБЛ, но не всегда срабатывают в остальное время.
Существует и еще один класс бронходилататоров — метилксантины, к примеру, теофиллин и аминофиллин. Эти вещества могут выполнять роль неселективных ингибиторов фосфодиэстеразы, разрывающей эфирные связи в молекуле цАМФ. Ингибируя ее действие, препараты вызывают такой же по сути эффект, как и агонисты бета-2 адренорецепторов, способствуя протеканию вышеописанного каскада. Но, вероятнее всего, эти вещества оказывают и другие эффекты, о которых, к сожалению, пока неизвестно.
В силу того, что препараты обладают различными механизмами и длительностью действия, с помощью комбинаций бронходилататоров разных классов можно добиться такого увеличения бронходилатации, какого не достичь, используя лишь один препарат и повышая его дозу без появления при этом серьезных побочных эффектов. Так, комбинации из АМКД и БАКД в результате регулярного применения и при обострениях оказались более эффективны, чем применение каждого препарата в отдельности. То же самое и с АМДД+БАДД.
Вторая группа препаратов — противовоспалительные средства. В патогенезе ХОБЛ, о чём было сказано ранее, большую роль играет хроническое воспаление, так что логично задуматься о лечении в данном направлении. Для терапии используются ингаляционные кортикостероиды (ИКС), оральные глюкокортикоиды, ингибиторы ФДЭ-4, антибиотики, муколитики, антиоксиданты и некоторые другие препараты. Как показали исследования in vivo, применение ИКС не даёт выигрыша ни в продолжительности жизни, ни в повышении ОФВ1, однако, например, тройная комбинация из ИКС+АМДД+БАДД оказалась эффективнее, чем монотерапия препаратом каждой группы по отдельности, равно как и комбинации из двух препаратов. Однако приходится помнить, что глюкокортикоиды обладают множеством побочных эффектов — значительно возрастает риск пневмонии, орального кандидоза, отёков и хрипоты.
Печальнее обстоят дела с оральными глюкокортикоидами — никакой эффективности при лечении стабильной ХОБЛ они не показали, а побочных эффектов на организменном уровне зафиксировано достаточно, причем довольно серьезных, таких как мышечная слабость, сниженная работоспособность, стероидная миопатия, дыхательная недостаточность. Но при обострениях болезни данные препараты все же применяются, вызывая значительное улучшение состояния больного.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4) также применяются per os. Принцип их противовоспалительного действия заключается в торможении разложения цАМФ до АМФ, а, как известно, цАМФ тормозит секрецию медиаторов воспаления. Препараты данной группы также продемонстрировали высокую эффективность при обострениях ХОБЛ, но в силу того, что употребляются они перорально, проявляется множество побочных эффектов вроде диареи, тошноты, потери аппетита, головной боли и нарушений сна.
Фармакологическая терапия стабильной ХОБЛ в группах ABCD согласно GOLD 17 предполагает последовательное повышение и/или снижение объема терапии в соответствии с выраженностью симптомов и частотой обострений ХОБЛ. В настоящее время фармакотерапия ХОБЛ призвана достичь двух основных целей: контроля симптомов и уменьшения будущих рисков (т. е. обострений ХОБЛи смертности).
Группа А (низкий риск, меньше симптомов, число обострений 2, CAT > 10). При этом в анамнезе не должно быть указаний на БА и эозинофилию крови. Также в рекомендациях GOLD 17 указано, что если добавление второго бронхолитика не привело к уменьшению симптомов, следует вновь перейти на монотерапию одним из бронхолитиков.
Группа С (высокий риск, меньше симптомов, число обострений > 2, mMRC — 0–1, CAT 300 клеток в 1 мкл.
Группа D (высокий риск, больше симптомов, число обострений > 2, mMRC —> 2, CAT > 10) — комбинированная терапия ДДХА + ДДБА или ДДБА + ИГКС.
Если у пациента без БА и эозинофилии возникают повторные обострения на фоне терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, или обострения повторяются на тройной терапии (ДДАХ + ДДБА + ИГКС), то необходимо уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию с добавлением:
Теперь рассмотрим лечение обострений ХОБЛ. Обострением является ухудшение состояния больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся (классические критерии N.R. Anthonisen):
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ:
Осложненное обострение ХОБЛ:
