Функциональные расстройства в общей медицинской практике: диагностика и терапия
Тревожные расстройства, депрессия и фобии – ведущие факторы социальной инвалидизации больных с функциональными расстройствами. Препаратами первого выбора в психофармакотерапии функционально-соматических расстройств остаются антидепрессанты, включая СИОЗСН
Функциональные заболевания – что это такое?
Функциональными заболеваниями сегодня обозначают расстройства, при которых даже тщательное обследование больного не выявляет органических нарушений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся симптомы (Reuber et al., 2005). Практически в каждой медицинской специальности существуют такие больные. В таблице 1 представлены функциональные синдромы в практике врачей разных специальностей (Wessely et al., 1999).
Таблица 1. Функциональные синдромы в общей врачебной практике
.png)
Функциональные соматические симптомы в 20-25% случаев присутствуют на первичном консультативном приеме и у 35% больных, находящихся в стационаре (Hamilton et al., 1996).
Важно отметить, что качество жизни у больных с функциональными расстройствами (ФР) страдает значительно больше, чем у органических больных: они чаще посещают врачей, им требуется значительно больше диагностических исследований, и, как правило, назначаемая терапия неэффективна.
Традиционно, в этих случаях алгоритм врачебного диагноза строится на негативных данных обследований: нормальных показателях лабораторных анализов, холтеровского мониторирования, ЭЭГ, УЗИ, Рентгенографии, КТ, МРТ, биопсии и других исследований. Отсутствие отклонений от нормы приводит врача к диагнозу «функциональное расстройство» того или другого органа или системы.
С 80-х годов прошлого столетия интерес к этим больным существенно возрастает. В разных областях медицины создаются научные направления, изучающие клинические проявления и патогенез отдельных ФР. К наиболее известным следует отнести «Римский фонд», ставший ведущей организацией в отношении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Drossman et al., 1997, 2006), ассоциацию «Функционально-неврологических расстройств» (Functional Neurological Disorders Society), сообщества и группы, изучающие функциональные вестибулярные расстройства (Staab et al., 2017). Более детальные исследования различных ФР выявили много общих закономерностей в их клинических проявлениях и патогенезе. Тем не менее, врачу трудно представить, что патогенез синдрома раздраженного кишечника, гипервентиляционного синдрома, хронической головной боли напряжения и гиперкинетического синдрома развивается и существует по одним и тем же закономерностям. Все это поставило ключевой вопрос: «Что это – одно заболевание или множество?» (Wessely et al., 1999). В результате были сформулированы позитивные критерии функциональных заболеваний, которые приведены в таблице 2 (Дюкова с соавт., 2017).
Таблица 2. Критерии позитивного диагноза функциональных расстройств
.png)
В 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11) вместо термина «соматоформные расстройства» предлагаются термины с более позитивным контентом: «синдром телесного дистресса» (англ.: bodily distress syndrome) и «дисфункциональные синдромы». Для обозначения соматических и неврологических симптомов, не имеющих органической причины, были предложены термины «функциональные соматические симптомы» (ФСС) и «функциональные неврологические симптомы» (ФНС).
Важность использования критериев позитивной диагностики ФР диктуется необходимостью раннего диагноза, поскольку длительное течение заболевания закономерно приводит к его хронизации и соответственно к ухудшению прогноза эффективности терапии.
Терапия функциональных расстройств
Подавляющее большинство больных с ФР наблюдаются и получают лечение либо у неврологов, либо у врачей общей медицинской практики. Доминирование в клинической картине астении, болевых и вегетативных синдромов, скрытый характер эмоциональных расстройств нередко побуждает врачей использовать в терапии преимущественно соматотропные препараты: гипотензивные и вегетотропные препараты, аналгетики, сосудисто-метаболическую терапию, антиоксиданты, адаптогены и т.д. И только в случае явных эмоциональных расстройств в терапию могут быть включены транквилизаторы. Подобная терапия нередко оказывается неэффективной, подрывая веру больного в возможность излечения и способствуя хронизации процесса.
Уже при первом контакте врач должен определить дальнейшую стратегию ведения больного. Если алгоритм лечения того или иного органического симптома врач хорошо себе представляет, то терапия такого больного ставит его в тупик. Традиционно назначаются препараты «неопределенного» и «сомнительного» действия: метаболические, имунокоригирующие, сосудистые, ноотропные и т.д. Как правило эффект от этих препаратов сопоставим с эффектом плацебо.
Несмотря на то, что наиболее очевидными в клинической картине являются боли и вегетативные расстройства, в настоящее время психофармакология является базовым методом лечения. Существенная роль принадлежит и психотерапии.
Основными задачами терапии ФР являются:
С этой целью применяются: симптоматическая, патогенетическая и профилактическая терапия. Иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании плацебо-терапией. Проведенные исследования показали, что у 35–42% больных, страдающих ФР, удалось добиться существенного улучшения только с помощью плацебо-терапии (Dyukova et al., 1992).
Симптоматическая терапия направлена на быстрое купирование ведущего симптома. Этот этап терапии преследует несколько целей. Во-первых, быстрое облегчение состояния больного, что само по себе несет психотерапевтический эффект, поскольку снимает страх угрожаемого и неизлечимого заболевания. Во-вторых, купирование ведущего симптома предотвращает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине предотвращает развитие стойкого мышечного спазма, являющегося важным патогенетическим механизмом формирования хронических болей в спине. Ранее и успешное купирование панической атаки предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения, являющимися основными факторами социальной инвалидизации больных с функциональными расстройствами.
Симптоматическая терапия может включать различные подходы. Для большинства функциональных симптомов в качестве симптоматической терапии применяются фармакологические препараты – так называемое «лечение по требованию»: для купирования чувства тошноты – прокинетики (церукал), для уменьшения тахикардии – бета-адреноблокаторы, для снятия болей – нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты, для купирования диареи – антидиарейные препараты (лоперамид), панических атак – транквилизаторы. Необходимо помнить и объяснять больному, что это лечение действует по принципу «здесь и сейчас» и является кратковременной терапией, которая по мере действия основной патогенетической терапии будет отменена. Более того, процесс излечения больного характеризуется уменьшением потребности в этих «спасительных» лекарствах. Нередко больной еще сам не осознает заметного улучшения в своем состоянии, и врач может дать ему это понять, если в беседе акцентирует внимание на очевидном снижении количества лекарств «по требованию», принятых на последней неделе. Таким образом, больному предметно доказывают эффективность действия патогенетической терапии.
Патогенетическая терапия ориентирована на предупреждение повторного появления пароксизмальных проявлений (панических атак, психогенных припадков, болевых приступов и пр.), регресс абузусного фактора, купирование тревоги ожидания, агорафобического синдрома и ограничительного поведения, вторичной депрессии, астении и других мотивационных расстройств.
Последние 40 лет препараты, обозначаемые в медицинских справочниках как антидепрессанты (АД), получили широкое распространение в общей медицинской практике. И хотя название этой большой группы препаратов и официальные показания для их применения утверждают, что их следует применять только при депрессии и коморбидной тревоге в рамках психиатрических расстройств, тем не менее, многолетний врачебный опыт и данные современных исследований свидетельствуют, что эти препараты эффективны не только при депрессии, но и при хронической тревоге, агрессии, дисфории, булимии и самых разнообразных функциональных соматических и неврологических заболеваниях, с которыми часто встречаются врачи общей практики.
В многочисленных мультицентровых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что базовыми препаратами в лечении функциональных расстройств являются антидепрессанты (Kroenke, 2007). АД эффективны при хронических болевых синдромах различной локализации (Dharmshaktu, 2012; Fishbain, 2000), хроническом функциональном головокружении (Lin, 2013), функциональном расстройстве ЖКТ (Bixquert-Jiménez, 2005; Clouse, 1994), панических расстройствах (Gorman, 1997; Freire, 2011), астеническом синдроме (Pae, 2009). Причем АД эффективны, независимо от того, сочетаются ли эти синдромы с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения ФР существенно ниже, чем для лечения большого депрессивного расстройства.
Необходимо отметить, что выраженные побочные эффекты у ряда АД, в частности, у трициклических АД, существенно снижают возможности их применения, особенно в амбулаторной практике. Поэтому препаратами первого выбора в настоящее время являются препараты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам) и селективных блокаторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин и милнаципран).
Выбор препарата определяется, главным образом, клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. При определении дозы могут быть полезны следующие правила:
Перед назначением курса медикаментозной терапии врач должен объяснить больному основные принципы терапии и предупредить о возможных трудностях в процессе лечения. В этой беседе необходимо подчеркнуть следующие моменты:
Важным аспектом лечения является психотерапия, направленная на формирование новых паттернов и стереотипов поведения, правильных когниций, мотиваций, эмоционально-аффективных и поведенческих реакций.
В 1998 году был проведен мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антидепрессантов при психогенных болевых синдромах. Из 155 публикаций были отобраны 11 исследований, которые соответствовали условиям анализа. Результаты показали, что у этой категории больных АД снижают интенсивность боли достоверно больше, чем плацебо (Fishbain et al., 1998, 2000). В другом исследовании показана достоверно большая эффективность антидепрессантов при лечении больных с соматоформными болями, у которых боль являлась ведущим синдромом (89 пациентов), в отличие от больных, где ведущими были ФНС (185 пациентов), а боль была сопутствующим расстройством. В то же время следует отметить, что в первой группе достоверно чаще были представлены депрессивные расстройства, как манифестные, так и ларвированные, или скрытые (Heinemann, 2003). Широкий ассортимент антидепрессантов сегодня позволяет выбирать препарат в зависимости от спектра его побочных действий, дополнительных эффектов (стимулирующего или седативного действия), влияния на аномальные поведенческие паттерны.
В научной литературе существует достаточно публикаций, посвященных эффективности венлафаксина в лечении функциональных расстройств. Показано, что препарат существенно уменьшает выраженность боли в случае головных болей напряжения (Zissis, 2007), фибромиалгии (Dwight et al., 1998; Sayar et al., 2003) и других болевых синдромах, в том числе и нейропатических (Grothe Dale et al., 2004). Эффективность препарата существенно возрастает, если боль ассоциирована с депрессией (Heinemann, 2003). Венлафаксин эффективен не только при депрессии, но и при тревожных расстройствах –ГТР, панических расстройствах, социальных фобиях. Известно, что тревога является ведущим патогенетическим звеном в развитии и поддержании функционально-соматических расстройств.
В настоящее время фармакологическая фирма Egis выпускает венлафаксин под торговым названием «ВЕЛАКСИН» в 2-х формах: в виде таблеток по 37.5 и 75 мг, а также в виде капсул по 75 и 150 мг. Преимущество препарата в виде капсул состоит в их пролонгированном действии. Так, пациент в начале лечения может принимать минимальную дозу в виде ½ таблетки 37.5 мг и, постепенно повышая дозу, довести ее до 75 мг, а затем уже переходить на 1 капсулу (75 мг) пролонгированного действия. Таким образом удается повысить комплаентность пациента к терапии и достичь адекватной дозы.
Список литературы
Галина Михайловна Дюкова, д.м.н., профессор, невролог; ведущий научный сотрудник Московского Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова, профессор кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Функциональные расстройства желудка
Функциональные расстройства желудка – это ряд патологий, которые связаны с нарушением моторики и секреторной функции желудка без существенных изменений структуры слизистой оболочки. Проявляются симптомами диспепсии (тошнотой, потерей аппетита, периодической рвотой) и болевым синдромом. Для постановки диагноза проводят следующие исследования: фракционное желудочное зондирование, эзофагогастроскопию, электрогастрографию, рентгенографию желудка, УЗИ органов брюшной полости. Лечение – консервативное, включает медикаментозную терапию, диетотерапию, правильный режим питания.
Общие сведения
Функциональные расстройства желудка – это заболевания, при которых страдает работа органа (секреция, моторика), но патологические изменения не затрагивают его структуру. В дальнейшем возможно как исчезновение симптомов и полное излечение, так и переход расстройств в более серьезную органическую патологию. Страдают в основном молодые люди, мужчины в два раза чаще, чем женщины. По разным оценкам, на функциональные расстройства желудка приходится от 1,5% до 58,8% всей гастродуоденальной патологии. Такие разные оценки связаны с тем, что при постановке диагноза используются различные подходы и не всегда проводятся адекватные дополнительные исследования. При подозрении на функциональные расстройства желудка следует обращаться за консультацией к гастроэнтерологу или терапевту.
Причины функциональных расстройств желудка
Функциональные расстройства желудка могут иметь первичное либо вторичное происхождение. К факторам, обусловливающим возникновение первичных расстройств, относят нерегулярное питание, еду всухомятку, злоупотребление жареными либо острыми блюдами. Нарушения могут развиться из-за алкоголизма, курения, физического перенапряжения, работы в горячих цехах, бактериальных инфекций и глистных инвазий, стрессов. К вторичным расстройствам относят состояния, возникшие на фоне хронических заболеваний различных органов пищеварительной системы, вегето-сосудистой дистонии, заболеваний почек, сердца и сосудов, позвоночника, очагов хронического воспаления или инфекции.
Нерегулярные приемы пищи ведут к нарушению цикличности секреции желудочного сока, избытку гастроинтестинальных гормонов. Некоторые блюда (жареные, с большим количеством острых приправ) могут раздражать гастральную слизистую, а курение, особенно натощак, провоцирует выделение гастрина, который стимулирует выработку пищеварительных соков в желудке. Стрессы и нервные расстройства ведут к нарушению нейроэндокринной регуляции. При вторичных функциональных нарушениях на первое место выходит усиление влияния блуждающего нерва (парасимпатической системы), который стимулирует моторику и секрецию.
В большинстве случаев при функциональных расстройствах желудка страдает моторика, нарушается эвакуация твердого содержимого в нижние отделы ЖКТ. Боли связаны с аритмичными сильными сокращениями стенок, иногда наблюдается обратная перистальтика. Часто нарушается не только моторика желудка, но и двигательная функция двенадцатиперстной кишки, возникает слабость сфинктеров. Секреция в желудке усиливается, что вызывает изжогу и болевые ощущения в верхней части живота.
Классификация функциональных расстройств желудка
С учетом причин возникновения патологии, функциональные расстройства желудка разделяют на первичные и вторичные. Кроме того, различают следующие типы нарушения функции органа: гиперстенический, гипостенический, нормостенический, астенический. По клиническим признакам выделяют такие формы: болевая, диспептическая, смешанная.
Существует и несколько особых форм функциональных расстройств желудка, например, острое расширение желудка, аэрофагия и привычная рвота. При формулировке диагноза обязательно указывают тип и форму болезни.
Симптомы функциональных расстройств желудка
Большинство симптомов функциональных расстройств желудка четко связаны с конкретными причинами заболевания. Боли появляются после погрешностей в диете, стрессовых ситуаций. Локализуются боли в эпигастрии или вокруг пупка. Носят ноющий характер, иногда могут переходить в острую интенсивную боль. Также больные жалуются на тошноту, тяжесть в области желудка после еды, изжогу. Для аэрофагии типична отрыжка тухлым. Внезапная, регулярно повторяющаяся рвота характерна для синдрома привычной рвоты.
Специфической особенностью симптоматики при функциональных расстройствах желудка является ее субъективность и непостоянство. Жалобы больных часто противоречивы, не очень конкретны, с эмоциональной окраской. Характерным является их поведение и внешний вид. Пациенты имеют астеническое телосложение, они эмоционально лабильны. Большинство из них неправильно питаются, много работают или учатся, имеют различные личностные проблемы.
Во время общего осмотра часто выявляют признаки вегето-сосудистой дистонии – бледность кожных покровов, холодные конечности, учащенный или лабильный пульс, повышенную потливость. При пальпации обнаруживают незначительную болезненность в верхней части живота или вокруг пупка. Важным критерием диагностики является непродолжительность жалоб. Заболевание не должно длиться больше года или полутора. В противном случае нужно заподозрить более серьезную патологию.
Диагностика функциональных расстройств желудка
Для изучения особенностей секреции желудка производят фракционное желудочное зондирование. Метод позволяет определить объем желудочного сока, его кислотность, количество свободной соляной кислоты. Зондирование проводят на голодный желудок (исследование базальной секреции) и после стимуляции гистамином или пентагастрином (стимулированная секреция). Более современный метод изучения секреторной функции – внутрижелудочная pH-метрия. Он позволяет оценить свойства желудочного сока и особенности его выделения непосредственно внутри желудка.
Эзофагогастроскопия помогает выявить моторные сдвиги в деятельности желудка, такие как недостаточность кардии, спазм либо недостаточность сфинктеров, усиление перистальтики. Внешний вид и структура слизистой оболочки при функциональных расстройствах желудка не изменены, редко выявляют признаки воспаления. Эта методика позволяет провести дифференциальную диагностику с такими патологиями, как хронический гастрит, эрозии и язвы, рак желудка.
Электрогастрография (ЭГГ) проводится с помощью специального аппарата – электрогастрографа. Она позволяет изучить биоэлектрическую активность желудочной стенки. С помощью данной методики определяют тип функционального расстройства желудка (гиперстенический, атонический, нормотонический). Для изучения моторики также используется рентгенография желудка с бариевым контрастом, которая позволяет оценить скорость эвакуации содержимого, состояние сфинктеров, тонус стенок, объем органа.
Лечение функциональных расстройств желудка
Терапия зависит от причины и степени функциональных расстройств желудка. Рекомендуется изменить режим и качество питания. Пищу нужно принимать 3-4 раза в сутки, хотя бы раз в день есть горячие жидкие блюда. Следует ограничить продукты, которые могут раздражать слизистую (слишком острые приправы, маринованные и жирные блюда, копчености всех видов). Очень часто коррекция питания приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению симптомов, и медикаментозное лечение не требуется.
Если у пациента наблюдаются нейровегетативные расстройства, ему назначают холинолитики неселективного седативного действия. Нарушения нервной системы можно корригировать успокоительными фитопрепаратами, малыми транквилизаторами, такими как диазепам, оксазепам. В более тяжелых случаях назначают антидепрессанты.
Для лечения нарушений моторной функции и снятия болевого синдрома назначают спазмолитики (дротаверин, папаверин). Хороший эффект дают холинолитики и селективные холиномиметики, иногда больным рекомендуют принимать нитраты. При синдроме привычной рвоты назначают метоклопрамид, домперидон. Секреторные нарушения корректируют с помощью холинолитиков селективного действия (пирензепин, телензепин), антацидов.
Прогноз при функциональных расстройствах желудка
При неблагоприятных обстоятельствах функциональные расстройства желудка переходят в более серьезные заболевания – язву желудка, хронический гастрит. Случается такое при отсутствии лечения, регулярных нарушениях диеты, стрессах. Иногда переход функциональных нарушений в органические связан с заражением либо активацией Helicobacter pylori. Профилактика патологии заключается в соблюдении рационального питания, режима труда и отдыха, физической активности, устранении стрессов.
Функциональные расстройства
Функциональные расстройства
Функциональные расстройства (ФР) – это нарушения физиологических функций отдельных органов и целых анатомо-функциональных систем. Включают в себя расстройства со стороны пищеварения, дыхания, различных анализаторов, сердечно-сосудистой деятельности, мочевыделения, половой сферы, опорно-двигательного аппарата. Для исключения органических причин расстройств используются методы инструментальной визуализации (эндоскопия, рентгенография, УЗИ, томография), для оценки степени тяжести функциональных сдвигов ‒ ЭФИ, лабораторные анализы. Симптоматическая терапия приводит к временному купированию проявлений дисфункции, однако не избавляет от первопричины нарушения.
В основу систематизации функциональных расстройств может быть положено несколько критериев. Так, по этиологическому принципу различают первичные (не связанные с органическими причинами) и вторичные ФР (возникающие на фоне тех или иных морфологических изменений органов – аномалий, повреждений, патологий). На основании происхождения и принадлежности симптома к определенной системе органов различают ФР со стороны:
Комментарии к статье
Если Вы знакомы с функциональными расстройствами, можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении. Здесь же можно задать анонимный вопрос врачу.
Что значит функциональное расстройство
Кафедра нервных болезней факультета постдипломного профессионального образования
Кафедра нервных болезней ФППОВ; ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Функциональные расстройства: систематика клинических проявлений и патогенез
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(12): 137-144
Дюкова Г. М., Голубев В. Л., Погромов А. П., Мнацаканян М. Г. Функциональные расстройства: систематика клинических проявлений и патогенез. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(12):137-144.
Diukova G M, Golubev V L, Pogromov A P, Mnatsakanyan M G. Functional disorders: pathogenesis and systematic of clinical presentation. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(12):137-144.
https://doi.org/10.17116/jnevro2016116121137-144
Кафедра нервных болезней факультета постдипломного профессионального образования
В клинической практике врачей разных специальностей функциональные расстройства занимают одно из ведущих мест. Такие больные нередко вызывают диагностические трудности, требуют дорогостоящих обследований, а традиционная терапия, как правило, оказывается неэффективной. Сегодня их патогенез рассматривается в рамках биопсихосоциальной модели. В обзоре литературы освещены современные представления о терминологии, классификации, основных проявлениях и закономерностях течения функциональных расстройств. Особое внимание уделено коморбидности, анализу роли психогенных факторов и церебральным механизмам патогенеза, включая когнитивные аспекты.
Кафедра нервных болезней факультета постдипломного профессионального образования
Кафедра нервных болезней ФППОВ; ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
На приеме невролога более 30% больных предъявляют жалобы соматического характера, которые невозможно объяснить каким-либо органическим заболеванием [1, 2]. Так, диагноз «головная боль напряжения» (ГБН) по частоте занимает второе место среди 20 наиболее частых диагнозов, устанавливаемых неврологом [3]. На специализированном отоневрологическом приеме диагноз «невестибулярное головокружение» занимает второе место после «доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения» (ДППГ) [4]. Достаточно сказать, что распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК), по разным данным, достигает в популяции 10—20% [5], число пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в специализированном гастроэнтерологическом стационаре составляет около 45%[6], а СРК — 23%[7].Подобные данные можно привести и в отношении других клинических функциональных синдромов, в частности синдрома хронической усталости (СХУ), гипервентиляционного синдрома, некардиальных болей в грудной клетке, интерситициального цистита, небактериального простатита и др.
Ниже представлены функциональные симптомы, встречающиеся на приеме у врачей разных специальностей: гастроэнтерология — СРК, неязвенная диспепсия; ревматология — фибромиалгия; кардиология — некардиальные боли в грудной клетке; пульмонология — гипервентиляционный синдром; инфекционные заболевания — СХУ; неврология — ГБН, боли в спине, функциональное головокружение, психогенные припадки, парезы, дизбазия и др.; стоматология — атипичные лицевые боли; ЛОР-заболевания — ощущение «кома в горле»; аллергология — множественная химическая сенситивность (псевдоалергия); уро-гинекология — интерситициальный цистит, небактериальный простатит, хронические тазовые боли, предменструальный синдром.
В клинической картине вышеперечисленных заболеваний доминируют хронические болевые синдромы и разнообразные субъективные ощущения (головокружение, нехватка воздуха, утомляемость, «ком в горле»). Наряду с субъективными симптомами обнаруживаются и объективно регистрируемые нарушения (изменения частоты и характера стула, тахикардия, подъемы АД, изменения паттерна дыхания, отечность, признаки неспецифического нарушения иммунитета и пр.). Преобладание функциональных симптомов выявляется на уровне популяции, приема врача общей практики и среди больных, направленных на консультацию к специалисту [8]. Этим пациентам часто назначают различные консультации, дорогостоящие исследования и лечение, что, как правило, не приводит к положительному результату, вызывая неудовлетворенность как пациента, так и врача [9].
Терминология и классификация
В отечественной медицине подобные расстройства чаще всего обозначают как «синдром вегетативной дистонии» (G-90.9, МКБ-10) или «астено-невротические реакции» (F-48.0, R-53, МКБ-10), в терапевтической практике используется термин «нейроциркуляторная дистония» (НЦД) (F-45.3, МКБ-10), в гастроэнтерологии существует СРК (К-58, МКБ-10). Некоторые авторы пользуются термином «психовегетативный синдром», предложенным в 60-е годы прошлого века немецкими интернистами [10].
В практике зарубежных коллег термины СВД и НЦД сегодня практически не употребляются. Как правило, врачи предпочитают использовать термины, обозначающие конкретные клинические синдромы, например ГБН, «некоронарные боли», «неязвенная диспепсия», СРК, «гипервентиляционный синдром», СХУ. Для обозначения всей этой категории заболеваний использовались различные термины: «соматоформные», «соматизированные» [11—13], «медицински необъяснимые симптомы» (англ.: мedically unexplained symptoms) [14], «субъективные жалобы на здоровье» (англ.: subjective health complaints) [15]. Однако эти термины не являются удовлетворительными, поскольку большинство из них основываются не на позитивных, а на негативных критериях. В настоящее время предлагаются термины с более позитивным контентом: «cиндром телесного дистресса» (англ.: bodily distress syndrome) [16, 17] и«дисфункциональные синдромы» [18, 19].
Термин «функциональные заболевания» был предложен еще в 80-х годах прошлого века [20]. В последней Американской классификации психических болезней, вышедшей в 2013 г., были внесены существенные изменения в рубрику «Соматоформные расстройства», которая была переименована в «Соматические симптомы и связанные с ними расстройства» (англ.: somaticsymptomsandrelateddisorders).Официально для обозначениясоматических и неврологических симптомов, не имеющих органической причины, были предложены термины «функциональные соматические симптомы» (ФСС) и «функциональные неврологические симптомы» (ФНС). Эти изменения предлагается использовать при подготовке следующей 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11). Преимуществом последних терминов является их позитивное значение. Во-первых, подчеркивается наличие каких-либо нарушений, т. е. обоснованность жалоб больного; во-вторых, термин приемлем для пациента, поскольку не звучит тревожащий больного термин «необъяснимые»; в-третьих, не подчеркивается роль психогенного фактора, существование которого не вызывает сомнений, однако не осознается больным, а его упоминание обычно вызывает внутреннее сопротивление пациента.
Обсуждаются не только изменения в терминологии, но и перемещение этой категории заболеваний из класса психических заболеваний в неврологические. Очень важными представляются комментарии для этого класса заболеваний, приведенные в DSM-5, которые «рекомендуют устанавливать диагноз при наличии стрессирующих соматических симптомов, в ответ на которые возникают неадекватные мысли, чувства и поведение»[21].
Таким образом, при диагностике функциональных расстройств предлагается не только исключать органическое заболевание, но и выявлять позитивные критерии, т. е. ошибочные представления пациента о заболевании и его последствиях, эмоциональные реакции и изменение поведения в ответ на эти стрессирующие симптомы.
В единую категорию функциональных расстройств этих больных объединяет наличие общих с разными функциональными расстройствами симптомов (коморбидность). Клиницисты часто наблюдают пресечение симптомов, характерных для разных функциональных заболеваний, иногда одновременно, иногда последовательно [22]. Так, пациенты с СРК или неязвенной диспепсией предъявляют жалобы не только гастроэнтерологического характера. При детальном расспросе у них выявляются симптомы, характерные для СХУ, жалобы на боли в груди некардиального генеза, аллергию неясной этиологии. СХУ может сочетаться с проявлениями фибромиалгии [23], предменструального напряжения и головной болью неясной этиологии. Из 12 пациентов с функциональными синдромами 8 жаловались на вздутие живота, 8 — на постоянную головную боль, 6 — на боль в животе, 6 — на хроническую усталость [24]. От 2 до 25 негастроэнтерологических симптомов приходится на одного пациента у 84% больных с СРК, при этом ассоциированные симптомы чаще всего проявляются болью в разных частях тела[25, 26].Почти в 80% симптомы СРК сочетаются с функциональными расстройствами в урологической сфере [27], а в 35—44% — с тазовыми болями [25, 28].Эти факты показывают, что специфика указанных синдромов размывается множеством повторений общих симптомов [24]. Все эти данные поддерживают предположение о том, что пациенты с одним функциональным синдромом соответствуют критериям других функциональных заболеваний. Не случайно возникают вопросы об уникальности каждого отдельного синдрома, о возможности формирования клинической картины заболевания из группы синдромов [24].
По данным ряда исследований, у ¾ пациентов с СРК симптомы сохранялись в течение 10 лет и более после их выявления, что приводило к существенным затратам на повторные обследования и лечение [29].Подобные данные получены и в отношении функциональных неврологических расстройств. Так, через 12 лет ФНС сохранялись у 83% больных, а также появлялись другие ФНС и ФСС, большинство этих больных продолжали оставаться в дистрессе, были инвалидизированы и нуждались в медицинской помощи[30].
Клинический анализ больших выборок больных с СХУ [31], фибромиалгией [32], СРК [33, 34]инеязвенной диспепсией [35] показал, что существенно чаще эти синдромы встречаются у женщин. Так, соотношение женщин и мужчин с СРК составляет 2—2,5:1 [36], а среди пациентов, обращающихся в специализированные медицинские учреждения, оно достигает 5:1 [37]. Соотношение женщин и мужчин, наблюдавшихся в специализированном гастроэнтерологическом учреждении с СРК составляет 2,5:1 [38]. Эти данные позволяют обсуждать роль половых гормонов в патогенезе функциональных расстройств в разных системах.
У подавляющего большинства больных с функциональными нарушениями можно выявить данные о плохом обращении с ними в детстве, моральном, физическом или сексуальном насилии в семье. Указанные ситуации рассматриваются как чрезвычайный стресс, приводящий к развитию посттравматического стрессового синдрома (ПТСР) с необратимыми изменениям в ЦНС, аппаратах нейроэндокринной и иммунной регуляции [39—41]. Считается, что именно эти нарушения впоследствии играют существенную, если не ведущую роль в формировании и хронизации функциональных расстройств.
Выявлена важная роль особенностей личности и эмоциональных расстройств в генезе функциональных заболеваний, их течении и реакции на терапию. Ряд исследований с помощью стандартных личностных опросников показали существенное преобладание по сравнению с контролем таких черт личности, как нейротизм, интроверсия, замкнутость, тревожность, депрессивность, а также личностных расстройств обсессивно-компульсивного, паранояльного, шизоидного и избегательного типа у пациентов с СХУ, психогенным головокружением, СРК [48—50].У этих больных чаще обнаруживают хроническую тревогу, депрессивные и соматоформные расстройства.
Традиционно этой категории больных назначается стандартная терапия, которая носит симптоматический характер: пациенты с ГБН получают обезболивающие препараты, при функциональных заболеваниях ЖКТ назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-рецепторов, антидиарейные или слабительные, при хроничесом невестибулярном головокружении — бетагистины и др. Стандартная симптоматическая терапия или так называемая терапия по требованию, как правило, неэффективна в долговременном аспекте. Ее результаты кратковременны и нередко минимальны. Так, пациенты с СРК годами соблюдают диету, принимают спазмолитики, прокинетики, антидиарейные препараты или слабительные, однако их эффективность непродолжительна и касается только отдельных симптомов. Пациенты с ГБН длительное время принимают анальгетики (нередко в больших дозах) и при этом сами отмечают, что они не облегчают головную боль. Более того, длительный прием анальгетиков приводит к развитию абузуса, что в свою очередь способствует хронизации головной боли.
Эффективность мультимодальной терапии
Многочисленными мультицентровыми плацебо-контролируемыми исследованиями показано, что в лечении всех функциональных расстройств наиболее эффективными являются информационно-образовательные программы [51], когнитивно-поведенческая психотерапия, физиотерапевтическая реабилитация, в том числе дозированная физическая нагрузка и применение антидепрессантов. Эффективность применения этих методов показана при СХУ [52], функциональном головокружении [4], фибромиалгии [53], CРК [54], ФНС [55].
Ключевыми понятиями в терапии больных функциональными расстройствами являются психологическая вовлеченность в процесс терапии с осознаванием и приятием собственных мыслей, чувств и состояния без критики и осуждения. В этом контексте в англоязычной литературе используется термин «mindfulness» — «безоценочное осознавание». Назначение этого направления терапии — когнитивная регуляция восприятия симптомов [56].
Патогенез
В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная модель, которая рассматривает функциональный симптом как фиксированный непроизвольный патологический паттерн (см. рисунок).
Биопсихосоциальная модель функционального симптома.
Такими паттернами могут быть самые разные клинические синдромы: устойчивая тахикардия (пульс до 120 ударов в мин), впервые возникшая в момент панической атаки; ощущение неустойчивости, головокружения, впервые возникшие в приступе ДППГ, вестибулярного нейронита или приступа панической атаки; одышка, ощущение нехватки воздуха, при которых происходит инверсия соотношения длительности вдоха и выдоха (вместо нормального 1:2 становится 2:1). Впервые ощущение затрудненного дыхания, нехватки воздуха и одышки, сопровождаемое страхом и паникой, могло быть в детстве в момент ложного крупа, при спасении, когда больной тонул, при выходе из наркоза, в тяжелом приступе бронхиальной астмы, в приступе панической атаки и др.; боли в животе, уменьшающиеся после стула, и устойчивое нарушение стула в виде диареи или запора — впервые возникшие после пищевого отравления (постинфекционная СРК), после стресса, воспалительного заболевания кишечника и др.; субфебрилитет как последствие детской инфекции или температурной реакции на конфликтные ситуации в детстве.
Патологический паттерн — это определенный устойчивый физиологический феномен, имеющий свои истоки в отдаленном или ближайшем анамнезе. Это может быть, когда в ситуации измененного сознания (диссоциация), тревоги, страха, депрессии, социальной изоляциибольной испытывал следующие ощущения: при реальном заболевании (воспалительные заболевания кишечника, бронхиальная астма, травма, аппендицит и др.); симптом ему был знаком ранее (вестибулопатия, мигрень, диарея и др.); наблюдал его у значимых лиц, у кого-то из близких или друзей, например гипертонический криз, боли в животе или невыносимые головные боли, требовавшие неотложной помощи; ятрогенно внушенный — ошибочный диагноз, подразумевающий печальный исход заболевания или неосторожное высказывание по поводу возможных последствий симптома (например, «при таком давлении недалеко и до инсульта»).
Следует отметить, что всегда первому появлению симптома сопутствует ситуация аффективной напряженности. Этот паттерн симптома возникает помимо воли пациента, независимо от его сознания и приобретает устойчивый характер. Возникнув, он вновь и вновь возвращается, способствуя развитию вторичных синдромов: тревожному ожиданию повторения симптома, агорафобии (избегания «потенциально опасных» ситуаций и мест), ограничительному поведению, социальной депривации и вторичной депрессии. При каких-либо неблагоприятных ситуациях, а именно, при переутомлении, стрессе, конфликтных ситуациях, симптом появляется вновь и вновь. Такими провоцирующими факторами в случае, например, головокружения могут быть вестибулярные нагрузки, при одышке — душное помещение и физическая нагрузка, при СРК — погрешности в еде, при циститах — переохлаждение и др.
Фактором, поддерживающим существование симптома, являетсявнимание, обращенное внутрь, на себя. Хорошо известно, что отвлечение, появление другого симптома, увлекательный вид деятельности, а иногда и прием небольших доз алкоголя способны купировать стрессирующий синдром. Это хорошо известно психотерапевтам и применяется при лечении таких больных.
Существование непосредственно церебральных механизмов возникновения и поддержания функциональных симптомов — один из самых сложных вопросов. Сегодня, когда возможности изучения мозга значительно расширились, были уточнены структуры, участвующие в формировании функциональных соматических и неврологических симптомов [61—63].
Обсуждается роль следующих церебральных структур в формировании функциональных нарушений: 1) связанные с обеспечением памяти, эмоций и аффекта (гиппокамп и миндалина); 2) обеспечивающие планирование и программирование ответных реакций при реальной, угрожающей или воображаемой ситуации (префронтальная и орбитофронтальная кора, островок, таламус); 3) осуществляющая связь планирующих и программирующих структур с исполнительными отделами мозга (поясная извилина); 4) непосредственно участвующие в реализации ответных реакций (гипоталамус, подкорковые ядра, мозжечок и ядра ствола мозга).
Гипоталамус реализует участие нейроэндокринной системы посредством активации оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники и тем самым обеспечивает адекватный уровень стероидных гормонов, а активация голубоватого пятна обеспечивает симпатическую активность. Структуры ствола, относящиеся к области околоводопроводного серого вещества, участвуют в модуляции боли, реализации защитного поведения и реакций на неопределенные ситуации. Парабрахиальные ядра обеспечивают участие в этих процессах дыхательной системы. Несомненно участие и других структур ствола, в частности рострально-вентральной медуллярной системы, в которую входят большое ядро шва (серотонинергические нейроны) и ретикулярная формация. Также предполагается участие ядра солитарного пути вагуса и других ядер ствола.
Остается открытым вопрос о том, каким образом этот ранний негативный опыт или недавнее переживание симптома превращает его в стойкое состояние и обусловливает его фиксацию. В трактовке этого процесса сегодня наблюдается сдвиг от традиционной чисто психологической модели, объясняющей функциональные расстройства механизмами психогенеза, к социопсихобиологической. Последняя учитывает прежде всего ряд сложных когнитивных процессов, обеспечивающих перцепцию событий, функцию внимания к ним и к своим симптомам, мнестические функции, участвующие в формировании предшествующего опыта и, наконец, сложные процессы самосознания и самоконтроля.
Условно эти процессы в настоящее время сгруппированы в три блока [64, 65]:
1. Пережитый опыт, позволяющий предвосхищать, т. е. осуществлять ожидание и интерпретировать новые актуальные события под определенным углом зрения, нередко ошибочным и предвзятым.
2. Смещение фокуса внимания, направленного на внутренние перцептивные процессы в телесной активности.
3. Особый когнитивный механизм, широко обсуждаемый в настоящее время и получивший название эйдженси (англ.: agency). Это понятие практически не обсуждается в русскоязычной литературе и требует пояснения. Считается, что его невозможно досконально перевести на русский язык каким-либо одним термином [66]. Близкое понятие — чувство контроля (англ.: sense agency), которое обеспечивает способность распознавать самого себя как субъекта поведения (англ.: as the agent of a behavior — агент поведения) [66]. Термин «sense agency» отражает ощущение контроля своих собственных действий и через них событий во внешнем мире. Этот механизм очень важен для понимания некоторых функциональных нарушений, которые связаны с дисфункцией самоконтроля.
В настоящее время накоплено достаточно экспериментальных данных, раскрывающих мозговые механизмы чувства контроля. Определены анатомические структуры, их обеспечивающие, и принципы функционирования [67—71]. Лучше всего они изучены на модели психогенных двигательных расстройств. Ключевым механизмом чувства контроля является механизм обратной связи, позволяющий оценивать соответствие или несоответствие между предсказуемым и фактическим результатом того или иного действия. Если такое соответствие имеет место быть, то мозг обеспечивает атрибуцию чувства контроля самому себе (движение осознается как произвольное, т. е. выполненное по моему собственному намерению), если же мозг фиксирует несоответствие предсказанного (ожидаемого) и фактического результата действия, то последнее осознается как принадлежащее другому агенту, т. е. как непроизвольное [72, 73]. Механизмы чувства контроля имеют сложное многоуровневое строение и затрагивают как рефлексивный уровень когнитивных функций (намерение к действию), так и дорефлексивный уровень сенсомоторных неосознаваемых функций [71]. Поясним эти механизмы и их нарушения при психогенных двигательных расстройствах чуть подробнее.
Ключевым проявлением, которое отличает пациентов с психогенными гиперкинезами от органических двигательных расстройств, является выраженная зависимость первых от внимания к ним со стороны пациента. Когда внимание отвлекается, наблюдается типичная картина их уменьшения и даже прекращения. И напротив, привлечение визуального внимания пациента к ним, например во время врачебного осмотра, увеличивает их выраженность и даже расширяет их топографию или приводит к появлению новых симптомов. Экспериментально доказано, например, значительное увеличение времени внимания (в течение суток) к своим симптомам у больных с психогенным тремором [74]. При других функциональных расстройствах такое внимание также делает пациента более уязвимым и более подверженным к инициированию, интенсификации и пролонгированию этих болезненных состояний [75].Этому явлению соответствует феномен стресс-индуцированной сенситизации лимбических структур мозга [76] в патогенезе различных психических расстройств (так называемая киндлинг-модель сенситизации, связанной со стрессом).
Не меньшее значение имеют предшествующие убеждения, ожидания и предшествующий опыт [63], запускающие психологический механизм прайминга, искажающий прогнозирование и перцепцию событий (ошибочное ожидание событий, стиль поспешных выводов). Указанный феномен может обнаруживаться и на поведенческом уровне в виде так называемых ошибочных тенденций поведения [77]. Это «давление» ошибочных ожидаемых результатов может не только искажать поступающую реальную информацию, но и генерировать симптом, например психогенный тремор, что происходит всякий раз, когда внимание больного направлено на конечность. Речь идет о том, что обратная сенсорная информация от конечности подавляется активностью встречной нисходящей информацией, что приводит к генерации тремора и, кроме того, к нарушению перцепции того времени, когда тремора нет.
Наконец, известно, что при психогенных гиперкинезах движения имеют все признаки произвольного характера, как клинические, так и электрофизиологические. Основное их отличие заключается в том, что сами больные оценивают их однозначно как непроизвольные. У больных с функциональным тремором нет ощущения намерения, которое присуще произвольному движению. По современным представлениям в основе этого феномена лежат нарушения механизмов чувства контроля. Показано существование в мозге механизма, который обеспечивает взаимодействие чувства намерения и чувства контроля, и что существуют заболевания, при которых это взаимодействие нарушается. Применение методов функциональной нейровизуализации во время эпизодов психогенного тремора обнаруживает гипоактивацию височно-теменной области, которая рассматривается как компаратор (механизм сличения) реальной и ожидаемой обратной сенсорной информации. Предполагается, что гипоактивность этой области может отражать недостаточное соответствие актуальной и ожидаемой информации и вызывать ощущение непроизвольности движения [78]. Предполагается также, что на подсознательном уровне прерывается связь между чувством намерения (желания) и генерацией движения.
Согласно существующим представлениям, указанные три ключевых механизма патогенеза функциональных (психогенных) двигательных расстройств вполне могут быть экстраполированы и на патогенез других функциональных расстройств. Эти когнитивные механизмы не исключают, а существенным образом дополняют известные психологические трактовки функциональных расстройств, так как первые отвечают на вопрос «как» возникают эти расстройства, а вторые — «почему» они развиваются [79]. Психологические проблемы изменяют протекание нейрофизиологических процессов в мозге, что проявляется тонкими когнитивными и, как следствие, моторными, сенсорными и висцеральными эффектами [80].
