Высокотехнологичное лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции в госпитале
В Клиническом госпитале на Яузе работает отделение экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ, гравитационной хирургии крови, ГХК). Это одно из передовых медицинских направлений, позволяющее в рамках комплексной терапии успешно лечить многие заболевания, в том числе тяжелые.
Какие заболевания лечатся с применением методов ЭГ
Методы экстракорпоральной гемокоррекции с успехом применяются в комбинированной терапии:
Технологии ЭГ объединяют разные методы коррекции состава и свойств крови вне организма человека и придание ей целебных свойств.
Очищение плазмы крови
Криоаферез и каскадная фильтрация плазмы очищают плазму крови от вредных веществ, вызывающих и поддерживающих заболевание, таких как:
Очищенная кровь возвращается в кровяное русло и способствует выведению накопившихся вредных веществ из тканей организма. На следующей процедуре плазма крови снова очищается. Таким образом, курс гемокоррекции способствует быстрому купированию обострения и наступлению стойкой и длительной ремиссии.
Удаление клеток крови, вызывающих патологический процесс
Цитаферез – выделение из крови определенного вида клеточных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов).
Выделенные клетки можно удалить, если их избыток является одной из причин заболевания. Например, при эритремии и других вторичных эритроцитозах повышенное количество эритроцитов в крови может вызывать различные тромботические осложнения. В этом случае поможет удаление части эритроцитов (эритроцитаферез) или цельной крови (гемоэксфузия).
При аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном гепатите, аутоиммунном тиреоидите и др.) помогает удаление лимфоцитов (лимфоцитаферез), продуцирующих аутоагрессивные антитела. Через несколько процедур количество лимфоцитов с аутоагрессивными свойствами снижается, а на приобретение подобных качеств новыми лимфоцитами требуется время. Поэтому аутоиммунное обострение быстро затихает, а ремиссия продолжается значительно дольше обычного.
Использование клеточных элементов крови в лечении заболеваний
В некоторых случаях клетки крови подвергаются корректирующему воздействию вне тела человека и возвращаются в организм, обладая уже лечебными свойствами.
Фотоферез. Аутоагрессивные свойства лимфоцитов можно изменить. Сделать это помогает воздействие длинноволнового ультрафиолетового излучения спектра «A» с длиной волны 320–400 нм. Обработанные лимфоциты возвращают в кровеносное русло, что перестраивает работу иммунной системы – аутоиммунная агрессия ослабевает, а противовоспалительные эффекты – усиливаются. Возникает устойчивая ремиссия. Что очень важно – при этом не страдает противоинфекционная и противоонкологическая иммунная защита, которая снижается при воздействии иммуносупрессоров (подавляющих иммунитет препаратов).
Как проходит процедура
Консультация специалиста по экстракорпоральной гемокоррекции
мембранный плазмаферез
  |
| Автор: | под редакцией Н.Н. Калинина д.м.н. профессора, руководителя отделения экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН |
| Количество страниц: | 148 |
| Формат файла: |
| Размер файла: | 1 Мб |
| Скачать файл: | Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения |
У Вас в руках уникальное пособие «Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения», подготовленное группой экспертов Московского общества гемафереза. По сути, это настоящий путеводитель по сложному лабиринту тех клинических ситуаций, где может потребоваться экстракорпоральное вмешательство. Сегодня таких много.
Плазмаферез, или плазмообмен применяется более чем при 200 различных заболеваниях и синдромах. Сегодня возможности врача значительно расширились, как в отношении выбора метода экстракорпоральной терапии (плазмаферез, плазмофильтрация, каскадная плазмофильтрация, гемосорбция, реоферез, иммуноферез, цитоферез), так и в отношении патологических состояний при которых используются эти методы.
Для скачивания доступны: Аннотация, введение, тестовые вопросы и ответы по материалам книги и оглавление книги. Полный вариант книги доступен только в печатном виде. Книгу Вы можете получить, сделав заявку на сайте.
Использование экстракорпоральных методов лечения печеночной недостаточности (обзор литературы)
В настоящее время заболевания печени занимают одно из основных мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Следует отметить, что почти половина больных – это люди трудоспособного возраста.
Рост смертельных исходов при печеночной недостаточности (ПечН) объясняется высоким потреблением алкоголя и его суррогатов, а также ростом заболеваемости вирусными гепатитами среди населения.
Частота смертности от заболеваний печени в результате различных причин остается высокой и достигает 90%, несмотря на современные возможности интенсивной терапии [8,26].
По мнению авторов, заболевания печени остаются серьезной проблемой здравоохранения в России и за рубежом. В результате исследований, проведенных Европейским региональным бюро ВОЗ, из 43 стран региона уровень смертности от хронических заболеваний печени является высоким в семи странах СНГ и пяти странах Центральной и Восточной Европы. Смертность по Европейскому региону в среднем составляет 17 случаев на 100000 населения.
Среди причин, приводящих к развитию ПечН, серьезной проблемой остаются вирусные гепатиты, несмотря на принятые меры в предотвращении инфицирования донорского материала. Ежегодно в мире, по данным ВОЗ, регистрируются примерно 50 млн. заболевших гепатитом В и около 2 млн. человек умирают, а больных гепатитом С насчитывается от 100 до 200 млн. человек. На втором месте среди причин развития ПечН – употребление алкоголя и как следствие алкогольное поражение печени [4,9,10].
ПечН возникает при гепатитах, циррозах печени, заболеваниях желчевыводящих путей, злокачественных поражениях гепатопанкреатодуоденальной зоны, абсцессах печени. ПечН может развиваться при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, при оперативных вмешательствах на сердце и магистральных сосудах [10,13].
В клинической практике описаны случаи развития ПечН, вызванной фторотаном, энфлюраном, изофлюраном, особенно при повторном их применении [8]. Лекарственные препараты, такие как, анальгетики, антиаритмические препараты метаболизируются в печени и могут вызвать ПечН [9,13]. Широко известна гепатотоксичность яда бледной поганки, хлороформа, четыреххлористого углеводорода, соединений фосфора. Эти вещества вызывают некроз гепатоцитов, что приводит к развитию ПечН.
Печень выполняет различные функции, одной из которых является дезинтоксикация. Печень принимает участие в обезвреживании эндогенных токсических продуктов клеточного метаболизма или веществ, которые образуются микробами в кишечнике. В результате повреждения печени происходит накопление токсических продуктов, представленных водорастворимыми (аммиак, фенилаланин, тирозин) и альбуминсвязанными токсинами (АСТ) (жирные кислоты, эндогенные бензодиазепины, желчные кислоты, билирубин, ароматические соединения, эндогенные вазодилататоры) [25]. Данные вещества являются причиной развития прогрессирующей желтухи, печеночной энцефалопатии (ПЭ), гепаторенального синдрома (ГРС), нарушения гемодинамики и во многих случаях полиорганной недостаточности [8,10,13,25].
Патогенез ПЭ и печеночной комы мало изучен. Среди теорий о причинах развития печеночной энцефалопатии и комы наибольшее распространение получили теории, связанные с дисфункцией нейромедиаторных систем: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров, теория нарушения обмена –аминомасленной кислоты (ГАМК) [7,9,11,16,21].
Токсическая теория связывала развитие ПЭ с образованием аммиака в толстой кишке из продуктов белкового распада под действием микрофлоры. При сохраненной функции печени аммиак по воротной вене поступает в печень, где образуется мочевина. В результате поражения печени скорость метаболизма аммиака значительно снижается. Аммиак попадает в общий кровоток по порто – кавальным анастомозам и проникает через гематоэнцефалический барьер, приводя к отеку и повреждению астроцитов. Кроме того, аммиак способствует проникновению нейротоксических ароматических кислот в центральную нервную систему. Данные кислоты оказывают неблагоприятное влияние на постсинаптические структуры мозга.
Теория ложных нейротрансмиттеров объясняла развитие ПЭ и комы снижением аминокислот в результате повышенного катаболизма белка и накопления в крови ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана). Ароматические аминокислоты поступают в головной мозг и вызывают торможение ферментной системы. В результате происходит угнетение нервной системы и развитие ПЭ.
Третьей теорией является теория усиленной ГАМК – эргической передачи. В результате печеночной недостаточности ГАМК, образующаяся в кишечнике, по шунтам попадает в кровоток, а затем в головной мозг, приводя к развитию энцефалопатии [9,19,23].
Ряд авторов указывают, что при поражении печени возникают нарушения со стороны иммунной системы, что отражается в повышении в крови уровня цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкина-6, которые усиливают эффект повреждения гепатоцитов [19].
Обобщая полученные данные, можно отметить, что в результате развития ПечН происходит поражение центральной нервной системы, которое характеризуется широким спектром неврологических симптомов (изменение интеллекта, психики, моторно-вегетативной деятельности) от легких проявлений до выраженного делирия и комы. Кроме специфических неврологических эффектов наблюдается развитие полиорганной недостаточности, что может являться непосредственной причиной смерти [3,10,13].
Единственным радикальным методом постоянного замещения функций пораженной печени на данный момент является ортопическая пересадка печени больным с ПечН. Однако в научных публикациях отмечается, что часть больных погибает, не дождавшись данной операции. Причиной этого является возрастающее несоответствие между количеством доноров и реципиентов. Другими важными проблемами являются значительные экономические затраты, связанные с трансплантацией печени, необходимостью длительного приема иммунодепрессантов и их побочные реакции [8].
В настоящее время можно считать, что основными целями терапии ПечН являются: поддержание функции печени, предупреждение или сведение к минимуму развития вторичных осложнений со стороны органов и систем. Одной из главных задач ее лечения можно считать возможность создания условий для регенерации гепатоцитов. Потенциально эффективными методами терапии ПечН являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ), которые стали неотъемлемым компонентом терапии пациентов в критических состояниях.
Существующие методы экстракорпоральной поддержки можно условно разделить на две группы: «биологические» и «небиологические» [8,26].
Одним из направлений являлось разработка способов использования взвеси живых изолированных гепатоцитов для временного органозамещения при ПечН.
По мнению исследователей, в плане видовой специфичности, предпочтение отдавалось гепатоцитам свиньи или обезьяны. В ходе многочисленных экспериментальных работ было установлено, что гепатоциты свиньи способны утилизировать билирубин, желчные кислоты, аммиак [18,26,33].
Полученные положительные результаты дали толчок к созданию различных вариантов экстракорпоральных систем поддержки печени, которые получили такие названия как: “вспомогательная печень” (Корухов Н.Ю., 1983-1989 гг.), “вспомогательная искусственная печень” (Yamazaki Z., 1978). Основными вариантами использования изолированных гепатоцитов в клинике являлись: использование центрифужной системы, в которой осуществлялся прямой контакт гепатоцитов с плазмой пациента; использование полупроницаемой мембраны, которая отделяла кровь пациента от гепатоцитов и использование гемосорбционной системы, в которой осуществлялся прямой контакт гепатоцитов с кровью пациента.
За последние 50 лет было испробовано большое количество «биологических» систем поддержки печени. В научной литературе можно встретить упоминания о применении таких «биологических» систем как: HepatAssist (Arbios Systems Inc, Allendale, NJ), AMC-BAL (Академический Медицинский Центр (AMC), Амстердам, Нидерланды), Экстракорпоральный Модуль Поддержки Печени (Modular Extracorporeal Liver Support (MELS)), Биоискусственная Поддерживающая Система Печени (Bioartificial Liver Support System (BLSS)) и другие «биологические» системы [18,26,33,34].
В СССР использование изолированных гепатоцитов в экстракорпоральных системах было внедрено в клиническую практику специалистами НИИТ и ИО МЗ СССР (Писаревский А.А., Корухов Н.Ю., 1979-1989), что нашло отражение в научных работах по терапии печеночной недостаточности различной этиологии [4,6,11].
Однако данный метод имеет ряд недостатков, среди которых отмечается потребность в взвеси гепатоцитов, полученных в стерильных условиях из печени поросят, громоздким оборудованием. Использование гепатоцитов, фиксируемых на сорбенте, требует включения оксигенатора в экстракорпоральный контур, так как отсутствие оксигенатора требует замены гепатоцитов на свежие через каждые 30-35 минут перфузии [18].
«Небиологические» методы построены на процессах адсорбции и фильтрации, и замещают детоксикационную функцию печени. К данному типу относятся гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), плазмообмен (ПО), гемосорбция (ГС), Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС), сепарация и адсорбция фракционированной плазмы (FPSA или Prometheus).
Гемодиализ (ГД) практически моделирует основные механизмы нормального функционирования почки – фильтрацию и реабсорбцию, что и обеспечивает выведение водорастворимых веществ. ГД, применяемый у пациентов с почечной недостаточностью, также был использован в терапии больных с ПечН [26]. Первое применение ГД в терапии ПечН относится к 1956 году. После процедуры отмечалось снижение аммиака в крови, что вело к уменьшению степени энцефалопатии у 4-х из 5-и больных. Однако выживаемость не повышалась, что бало связано, по-видимому, с тем, что при ГД удаляются только водорастворимые токсины с малым молекулярным весом. Это приводит к уменьшению проявления ПЭ, но не влияет на количество смертельных исходов у больных с ПечН [26]. Кроме того, применение ГД у больных с тяжелым течением ПечН может сопровождаться значительным количеством осложнений, в том числе гипотонии, плохо поддающейся коррекции, что и сводит на нет применение диализа.
В 1976 году Opolon P. с соавт. c целью повышения эффективности ГД предложили новую диализную мембрану, позволяющую удалять высокомолекулярные субстанции размером 5000 дальтон. В последующем метод, основанный на конвекционном переносе воды, низко- и среднемолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением сбалансированным кровозаменяющим раствором, получил название гемофильтрация. Поскольку объем вводимой жидкости при ГФ во много раз превышает объем циркулирующей крови, считается, что положительный эффект достигается за счет детоксикации тканевого и внутриклеточного пространств, из которых по градиенту концентрации токсические вещества перемещаются в сосудистое русло. Клиническими эффектами применения ГФ можно считать удаление аммиака, меркаптанов, жирных кислот. Тем не менее, результаты использования ГФ для лечения ПечН нельзя признать удовлетворительными. Так из 24 больных, у которых использовали ГФ, выжило только 5, остальные погибли в результате прогрессирования ПечН [28].
Начиная с 60-х годов XX века, ГС широко использовалась у больных с ПечН [6,8]. ГС обладает способностью адсорбировать различные токсические вещества, которые вызывают симптомы ПечН.
Лопухин Ю.М. и соавт. (1985) отмечал, что существенными препятствиями к применению гемосорбции является травма форменных элементов крови, особенно тромбоцитов (снижение уровня тромбоцитов может составлять от 15 до 50% от исходного уровня), во время перфузии через сорбент, что создает опасность развития тяжелых осложнений и может привести к “тромбозу” сорбента.
Плазмообмен (ПО) – это метод, позволяющий отделить плазму от форменных элементов крови. В качестве замещения используются свежезамороженная плазма и альбумин. Бесспорно, ПО является более эффективным методом по сравнению с ГД, так как в состоянии удалять широкий спектр токсических веществ, включая АСТ (снизить уровень билирубина, ароматических аминокислот). Исследования показали, что ПО уменьшает проявления интоксикации, снижает степень ПЭ [33]. По данным Larsen F.S. et al (2010) выживаемость в группе, где проводился ПО была выше, чем в группе со стандартной медикаментозной терапией (58,7% против 47,8%) [22].
Однако, проведение ПО требует значительного количества донорской плазмы, что может привести к развитию иммунологических реакций и повышает риск инфицирования больного вирусом гепатита В и С, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом герпеса [33].
Несмотря на положительные клинические и лабораторные эффекты смертность при острой ПечН оставалась высокой и выживаемость при хронической ПечН оказывалась низкой. Причиной высокой смертности являлось выполнение вышеперечисленными методами ЭМЛ только дезинтоксикационной функции печени и отсутствие избирательной селективности к токсическим веществам. Кроме того, часть широко используемых методов детоксикации обладают рядом отрицательных эффектов.
Отсутствие достаточно эффективных способов лечения тяжелых форм ПечН привело к поиску новых методов детоксикации, способных вывести больного из состояния ПечН и затем длительно дополнять функцию сохранившейся части печени до возможного восстановления деятельности органа.
Развитие современной технологии позволило соединить вместе ЭМЛ и создать дополнительный метод лечения острой или хронической ПечН. В настоящее время в терапии ПечН используется FPSA (Prometheus) и альбуминовый диализ или Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС).
Предпосылками для создания новых методов послужили сведения о том, что альбумин является специфическим переносчиком токсинов в крови, и результаты лабораторных исследований этого процесса. В экспериментальных работах было показано, что даже молекулы, тесно связанные с альбумином, например, неконъюгированный билирубин, могут быть удалены путем диализа при использовании специфических альбумин-непроницаемых диализных мембран и диализного раствора, содержащего альбумин [20,24]. В исследованиях «in vitro» с использованием меченого альбумина было продемонстрировано, что токсины проходят через мембрану, и достигая диализного раствора, связываются альбумином Движущей силой массивного транспорта альбуминсвязанных молекул из крови через мембрану служит большая доступность свободных мест связывания на молекулах высоко очищенного альбумина в камере диализата [24]. Альбумин в рассматриваемой ситуации выступает в роли специфического молекулярного адсорбента, который восстанавливается в непрерывном режиме. Благодаря притягивающему эффекту альбумина, достигается удаление АСТ, таких как желчные кислоты, билирубин, ароматические аминокислоты, триптофан, жирные кислоты с короткой и длинной цепью, бензодиазепиноподобные субстанции, являющиеся основными компонентами, обуславливающими эндогенную интоксикацию при ПечН и которые невозможно удалить в процессе ГД и ГФ [5,30,31].
Prometheus (Фрезениус, Германия) сочетает сепарацию и адсорбцию фракционированной плазмы с гемодиализом. Первое использование FPSA относится к 1999 году [17]. Система Prometheus состоит из двух экстракорпоральных контуров: контур циркуляции крови и контур циркуляции плазмы. Сепарация плазмы происходит с помощью высокопроницаемого фильтра. Мембрана проницаема для молекул с весом 250 кДа, т.е. для альбумина (коэффициент просеивания 0,6). Клиническое использование системы Prometheus показало, что во время процедуры удаляются билирубин, желчные кислоты, креатинин, мочевина и аммиак [17,23,29].
Вторым направлением явилось создание МАРС. МАРС был разработан в начале 90-х годов XX века в городе Росток (Германия). Данная система позволяет длительно дополнять функцию печени до тех пор пока не произойдет регенерация печени или поддержать жизнь пациента в ожидании ортопической трансплантации [30,31,32,35].
Для проведения данной терапии требуется аппарат “искусственная почка” и дополнительное устройство для работы альбуминового контура – монитор МАРС. Кровь в контуре приводится в движение с помощью роликового насоса аппарата “искусственная почка”. Кровь пропускается через альбумин – непроницаемую высокопоточную диализную мембрану. Диализирующий раствор, содержащий 20% альбумин, который находится в замкнутом контуре, приводится в движение роликовым насосом монитора МАРС. Альбуминсодержащий диализат восстанавливается путем диализа с последующим прохождением сначала через колонку с угольным сорбентом, а затем через колонку с ионообменными смолами.
Первое упоминание о клиническом использовании относится к 1996 году. В 1999 году Stange J. et al. представил данные о применении МАРС у 13-и пациентов с декомпенсацией хронической ПечН. Авторы описали эффекты в виде снижения уровня билирубина, желчных кислот и регресс энцефалопатии. Снижение уровня АСТ в крови больного приводит к уменьшению уровня интоксикации, тем самым, способствуя регенерации печеночных клеток [20,24,27,30,31]. В 2002 году в медицинском журнале «Liver» были опубликованы результаты анализа лечения 176 пациентов с ПечН на основе международного регистра по изучению эффективности МАРС [32]. Авторы статьи показали, что МАРС является безопасным и эффективным методом терапии, позволяющим снизить летальность при различных формах ПечН. Начиная с первых публикаций, общее количество сеансов МАРС превысило 20000 у более 5000 больных с ПечН [33].
В России включение методики МАРС в комплексную терапию больных с ПечН началось с 2002 года. Следует отметить, что первые процедуры МАРС продемонстрировали уникальные свойства данного метода. Это проявлялось положительными результатами терапии тяжелой группы больных с ПечН, которые исходно имели неблагоприятный прогноз. У большинства больных наблюдался регресс ПЭ, снижение уровня билирубина. Дополнительно была отмечена положительная динамика в показателях коагулограммы и стабилизация гемодинамики. [1,2,5,12,14,15].
В последующие годы количество российских клиник, оснащенных системами для проведения альбуминового диализа, увеличилось. Возросло и число больных с ПечН, которым были проведены процедуры МАРС-терапии. Анализ публикаций по данной тематике отечественных авторов показывает, что у специалистов, работающих в данной области, появился определенный опыт использования МАРС в терапии ПечН [1,5,14,15].
Основная стратегия лечения на данный момент заключается в поддержании утраченных функций печени до возможной спонтанной регенерации печени или до трансплантации. Развитие современной медицины в области экстракорпоральной детоксикации предоставляет возможность успешного лечения крайне тяжелого контингента подобных пациентов. Однако, эффективность методов экстракорпоральной поддержки ограничена способностью каждого из рассмотренных методов удалять различные группы токсических веществ.
На сегодняшний день, МАРС является перспективным направлением в лечении ПечН различной этиологии, так как позволяет в течение длительного времени компенсировать функцию печени до восстановления утраченных функций или до подбора оптимального донора.
Литература
Автор статьи:
Кутепов Дмитрий Евгеньевич
Публикации в СМИ
Детоксикация экстракорпоральная
В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них являются методы постоянной гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной), постоянного или дискретного гемодиализа, перитонеального диализа и плазмафереза.
В основе методов гемофильтрации лежат принципы конвекции циркулирующих в крови патологических элементов через высокопроницаемую мембрану благодаря градиенту давления. В основе методов гемодиализа лежат принципы диффузии растворённых в крови субстанций из-за их разной концентрации в крови и в диализате. В отличие от конвекции, диффузия зависит от молекулярной массы (вещества с низкой молекулярной массой хорошо элиминируются при гемодиализе, вещества с большой молекулярной массой лучше элиминируют с помощью гемофильтрации). Возможна комбинация обоих методов (гемодиафильтрация).
• Достоинства метода гемофильтрации: независимость от состояния гемодинамики, стабильность ВЧД, управляемость, возможность эффективного удаления из циркуляции медиаторов воспаления.
• Недостатки: необходимость постоянной гепаринизации, возможность нарушения жидкостного баланса, потери медикаментов и нутриентов, развитие гипотермии, необходимость пребывания в палате интенсивной терапии под постоянным контролем высокоспециализированного персонала.
• Показания для назначения постоянной гемофильтрации: ОПН, сочетающаяся с тяжёлой гипергидратацией, гемодинамической нестабильностью, отёком мозга, выраженными электролитными нарушениями и изменениями КЩР.
Интермиттирующий (прерывистый) гемодиализ, введённый в лечебную практику в 1944 г, долгие годы оставался ведущим методом экстракорпорального очищения крови при заболеваниях почек и развитии ОПН.
• Цель гемодиализа — временно заменить функции почек, контролирующих ОЦК, водно-электролитный баланс, КЩР и элиминацию шлаков уремической природы.
• Показания •• ХПН у больных со стабильной гемодинамикой при отсутствии риска постоянной антикоагуляции (метод выбора) •• Жизненно опасная гиперкалиемия •• ОПН •• Необходимость экстренной детоксикации при отравлении различными ядами.
Перитонеальный диализ — метод активного интракорпоральной детоксикации, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров — дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.
Гемосорбция — метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артериовенозным доступом, показана в тех случаях, когда можно чётко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.
Плазмаферез — метод удаления из крови плазмы — можно отнести к методам терапии (иногда — основным, чаще — дополняющим другие лечебные мероприятия) многих критических состояний.
• Плазмаферез высоко эффективен для удаления из циркуляции АТ или иммунных комплексов. Выявлен и иммуномодулирующий эффект плазмафереза (усиление эндогенного клиренса АТ селезёнкой после плазмафереза). Зафиксировано удаление в процессе плазмафереза продуктов деградации фибриногена и фибрина, медиаторов воспаления, продуктов активации комплемента. Именно последнее обстоятельство делает показанным применение плазмафереза в интенсивной терапии синдрома полиорганной дисфункции, индуцированной сепсисом и ДВС.
• Показания: синдром Гудпасчера, гемолитический уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, острая демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), гипервискозный синдром и миеломная нефропатия, симптоматическая криоглобулинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми АТ и др.
В целом экстракорпоральные методы детоксикации организма решают не только узкую, но ответственную задачу элиминации патологических субстанций из циркуляции, способствуя тем самым купированию нарушений не только органов выделения (почки, печень), но и улучшая деятельность других органов и систем.
МКБ-10 • Z49.1 Экстракорпоральный диализ
Код вставки на сайт
Детоксикация экстракорпоральная
В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них являются методы постоянной гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной), постоянного или дискретного гемодиализа, перитонеального диализа и плазмафереза.
В основе методов гемофильтрации лежат принципы конвекции циркулирующих в крови патологических элементов через высокопроницаемую мембрану благодаря градиенту давления. В основе методов гемодиализа лежат принципы диффузии растворённых в крови субстанций из-за их разной концентрации в крови и в диализате. В отличие от конвекции, диффузия зависит от молекулярной массы (вещества с низкой молекулярной массой хорошо элиминируются при гемодиализе, вещества с большой молекулярной массой лучше элиминируют с помощью гемофильтрации). Возможна комбинация обоих методов (гемодиафильтрация).
• Достоинства метода гемофильтрации: независимость от состояния гемодинамики, стабильность ВЧД, управляемость, возможность эффективного удаления из циркуляции медиаторов воспаления.
• Недостатки: необходимость постоянной гепаринизации, возможность нарушения жидкостного баланса, потери медикаментов и нутриентов, развитие гипотермии, необходимость пребывания в палате интенсивной терапии под постоянным контролем высокоспециализированного персонала.
• Показания для назначения постоянной гемофильтрации: ОПН, сочетающаяся с тяжёлой гипергидратацией, гемодинамической нестабильностью, отёком мозга, выраженными электролитными нарушениями и изменениями КЩР.
Интермиттирующий (прерывистый) гемодиализ, введённый в лечебную практику в 1944 г, долгие годы оставался ведущим методом экстракорпорального очищения крови при заболеваниях почек и развитии ОПН.
• Цель гемодиализа — временно заменить функции почек, контролирующих ОЦК, водно-электролитный баланс, КЩР и элиминацию шлаков уремической природы.
• Показания •• ХПН у больных со стабильной гемодинамикой при отсутствии риска постоянной антикоагуляции (метод выбора) •• Жизненно опасная гиперкалиемия •• ОПН •• Необходимость экстренной детоксикации при отравлении различными ядами.
Перитонеальный диализ — метод активного интракорпоральной детоксикации, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров — дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.
Гемосорбция — метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артериовенозным доступом, показана в тех случаях, когда можно чётко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.
Плазмаферез — метод удаления из крови плазмы — можно отнести к методам терапии (иногда — основным, чаще — дополняющим другие лечебные мероприятия) многих критических состояний.
• Плазмаферез высоко эффективен для удаления из циркуляции АТ или иммунных комплексов. Выявлен и иммуномодулирующий эффект плазмафереза (усиление эндогенного клиренса АТ селезёнкой после плазмафереза). Зафиксировано удаление в процессе плазмафереза продуктов деградации фибриногена и фибрина, медиаторов воспаления, продуктов активации комплемента. Именно последнее обстоятельство делает показанным применение плазмафереза в интенсивной терапии синдрома полиорганной дисфункции, индуцированной сепсисом и ДВС.
• Показания: синдром Гудпасчера, гемолитический уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, острая демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), гипервискозный синдром и миеломная нефропатия, симптоматическая криоглобулинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми АТ и др.
В целом экстракорпоральные методы детоксикации организма решают не только узкую, но ответственную задачу элиминации патологических субстанций из циркуляции, способствуя тем самым купированию нарушений не только органов выделения (почки, печень), но и улучшая деятельность других органов и систем.
МКБ-10 • Z49.1 Экстракорпоральный диализ
