что делать если имплант вышел в гайморову пазуху
После синус-лифтинга выходит костный материал
Выход костного материала после синус-лифтинга — редкое осложнение. Чаще связано с невыполнением пациентами правил реабилитационного периода. Количество осложнений, связанных с врачебной ошибкой, значительно ниже. В нашем Центре подобные ситуации сведены к минимуму благодаря использованию современной диагностической и операционной аппаратуры. Операцию проводят челюстно-лицевые хирурги с опытом работы от 7 лет.
Почему костный материал может «выходить» после операции
Синус-лифтинг — операция по увеличению костной ткани при ее недостатке в области гайморовых пазух. Проводится с целью создания прочного фундамента для надежной фиксации дентального импланта. Основой этого фундамента служит костный материал, который выпускается в виде гранул. Вводится в искусственно созданное пространство между оболочкой гайморовой пазухи и надкостничным слоем челюсти (для этого оболочку пазухи приподнимают).
В первые 10-14 дней материал еще пластичный, способен к деформациям и экспозиции. Очень редко, но все же случается, что после операции костная крошка появляется в ротовой полости, выходит через носовой ход или из носоглотки. Это свидетельствует о нарушении хирургического протокола или несоблюдении пациентом правил послеоперационного периода.
Причины выхода остеоматериала
Причины появления остеоматериала отличаются в зависимости от места его «выпадения».
При появлении в ротовой полости
Костная стружка поступает в ротовую полость в результате расхождения швов, нарушения расположения костного материала или удерживающей его мембраны.
Проявляется такое осложнение в первые 2-7 дней, когда еще не начались регенерационные процессы и материал не зафиксировался соединительной тканью (не начал формироваться единый костный массив).
По прошествии хотя бы 10-14 дней от момента вмешательства подобное осложнение встречается редко — происходит формирование новой костной ткани, гранулы связываются и не способны выходить наружу.
Расхождение швов и смещение трансплантата зачастую сочетается с появлением подвижности зубного имплантата (если был установлен), кровотечением.
Чаще всего происходит из-за ошибок самих пациентов в результате:
Реже осложнение связано с ошибками хирурга:
Рекомендуем обращаться в проверенные клиники, где не экономят на материалах и зарплате врачей.
При выходе через носовые ходы или носоглотку
Появление костного материала в носовом ходу с прооперированной стороны или выход через носоглотку связано с его поступлением в гайморову пазуху, которая сообщается с носовой полостью. Такое возможно при повреждении оболочки пазухи в ходе операции.
Подобные операции лучше доверить опытному врачу. Причем, не просто стоматологу-хирургу, а челюстно-лицевому хирургу с ЛОР-подготовкой.
Также ситуация способна произойти при травмах, приводящих к дислокации зубного импланта (в случае одномоментной имплантации и синус-лифтинга). В результате смещения имплантата есть вероятность нарушения целостности слизистой пазухи.
В результате костный материал выходит из полости через носовой ход или носоглотку. В худшем случае остается в пазухе, что приводит к развитию воспаления, одностороннего гайморита.
Любые процедуры, проводимые в области гайморовых пазух, обязательно должны заканчиваться рентген-контролем. При обнаружении инородных тел извлечение должно быть незамедлительным.
Предупредительные меры в нашем Центре
Во избежание осложнений в нашем Центре разработан ряд предупредительных мер — Единые стандарты качества, которым следуют все специалисты.
Это опытные врачи с ЛОР-подготовкой и стажем работы от 7 лет, прекрасным клиническим мышлением и отработанными мануальными навыками.
Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба
Удаление зубов в практике стоматолога происходит практически каждый день и относится к рутинным операциям. Однако при проведении удаления нередко бывают осложнения, при которых требуется дальнейшая терапия. Одним из таких осложнений признаётся перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба.
Особенности строения
Гайморова (верхнечелюстная, основная) пазуха находится внутри кости верхней челюсти. Она от ротовой полости отграничена при помощи альвеолярного отростка. Он образует дно полости. Объём полости верхней челюсти может быть до десяти кубических сантиметров. У неё есть сообщение с носовой полостью. Внутри полость выстлана слизистой тканью.
Строение имеет особенности, которые помогают её легко повредить:
Такие особенности строения обусловливают лёгкое повреждение её стенки, даже когда врачом не нарушено никаких правил и не приложено значительной силы.
Что такое перфорация гайморовой пазухи
Образование дефекта гайморовой пазухи – это осложнение при проведении манипуляций на верхней челюсти. Образуется отверстие между полостью рта и основной пазухой. Это может произойти при удалении коренных зубов верхней челюсти (моляров и премоляров) или при протезировании. А также при сложном эндодонтическом лечении корня зуба и удалении кистозных образований. Дефект формируется в месте лунки зуба.
Как происходит перфорация
Механизм возникновения дефекта гайморовой полости при экстракции зуба заключается в том, что происходит перфорация тонкого костного слоя между верхушкой корня и верхнечелюстной пазухой. Слой костной ткани в этом месте может быть толщиной всего один миллиметр. Повредить его очень легко. Перфорации чаще бывают при удалении первого моляра, так как его корни нередко в силу особенностей строения вдаются в полость основной пазухи верхней челюсти.
Причины возникновения перфорации.
Далеко не всегда стоматолог виноват в возникновении этого осложнения. Оно нередко может появиться в силу индивидуальных анатомических особенностей пациента. А также оно может быть обусловлено течением воспалительного процесса в ткани, окружающей корень.
Причины возникновения перфорации могут быть следующими:
Симптомы перфорации пазухи верхней челюсти
Как проявляется перфорирование гайморовой пазухи. Существуют специфические симптомы, когда это происходит.
Если прободение не было распознано сразу, и лечение не проводилось, то к предыдущей клинике присоединяются симптомы гайморита.
Методы определения перфорации
Выявить эту патологию можно только на основании характерной клиники. Если есть сомнения, выполняется полный спектр диагностических манипуляций, включая инструментальные методы.
Чтобы диагностировать дефект костной пластинки, для последующего его устранения, необходимо при осмотре пациента выполнить манипуляции:
Инструментальные методы диагностики включают:
Лечение перфорации пазухи при удалении зуба
Тактика ведения больного при перфорации зависит в первую очередь от состояния самой пазухи и времени выявления этого дефекта. Лечить этот дефект должен только квалифицированный специалист.
Лечение перфорации основной пазухи верхней челюсти имеет задачи:
Если перфорация была сразу же замечена и признаков инфицирования нет, то лечебные мероприятия следующие:
Если перфорация осложнена разрывом десны и пенетрацией инородных частиц в мягкие ткани, окружающие лунку зуба, выполняют пластическое закрытие дефекта в этот же день. Или через некоторое время, когда будет уверенность, что ткани будут держать швы. Перед этим удаляют все инородные тела и иссекают участки, подвергшиеся некрозу. Манипуляцию выполняют под рентген контролем, чтобы удостовериться, что там нет инородного тела. Если произошло проникновение в полость инородного тела, то необходимо делать операцию в условиях стационара.
Последствия перфорации гайморовых пазух
Если не замечено наличие дефекта и больной, несмотря на симптомы, не обращается к врачу, это грозит наступлением серьёзных и опасных для здоровья последствий.
Чтобы избежать формирования осложнений пациент при любом неблагополучии после удаления зуба должен посетить стоматолога.
Застарелая перфорация пазух
При несвоевременном обнаружении и ликвидации дефекта острое воспаление утихнет. В течение месяца у пациента образуется свищ. Он соединяет поверхность десны и полость пазухи. Присоединяются признаки хронического воспалительного процесса. Это будет являться тяжелым осложнением.
У больного есть жалобы:
Терапия застарелых процессов сопряжена со значительными трудностями. Больным показано оперативное лечение в стационаре.
После проведённой операции в обязательном порядке назначается лекарственная терапия с применение антибиотиков, противовоспалительных и противоотёчных препаратов курсом две недели.
Преимущества лечения в нашей клинике
Подводя итоги можно понять, что получить дефект перегородки полости верхней челюсти очень легко. Это зависит как от действий стоматолога, так и от индивидуальных анатомических особенностей пациента.
Обращаясь за лечением в нашу клинику в Москве, вы можете быть уверены, что таких осложнений у вас гарантированно не будет. У нас проводят профилактику осложнений.
Для этого у нас назначают обязательный комплекс профилактических мероприятий по их предотвращению:
Вы останетесь довольны качеством стоматологических услуг, если обратитесь к нам в клинику. В нашей клинике есть самое современное оборудование на уровне стандартов лучших европейских и американских стоматологических клиник. Мы можем предложить вам полный спектр всех диагностических процедур в одном месте. Наши врачи прошли обучение в ведущих мировых центрах стоматологии и владеют новейшими методиками лечения и протезирования. Мы поможем даже в самых сложных случаях. Мы разрабатываем индивидуальный курс лечения с учетом всех особенностей больного. Мы используем только проверенные методики лечения и материалы самого высокого качества. Наша клиника сделала доступными самые высококачественные стоматологические услуги. С полным спектром наших возможностей по лечению и диагностике вы можете ознакомиться на нашем сайте.
Повреждение гайморовых пазух
Повреждение гайморовой пазухи – это неприятное и достаточно опасное осложнение после имплантации зубов. Верхнечелюстная (она же – гайморова или носовая) пазуха расположена ровно над верхней челюстью, представляет собой достаточно объемную по размеру полость, которая соединяется с носом посредством очень узкой костной перегородки. Именно поэтому ее очень просто повредить, что чревато развитием насморка и воспалительных заболеваний полости носа, в том числе гайморита.
Непосредственно между зубами и гайморовой пазухой находится альвеолярный отросток или челюстная кость верхней челюсти. В ней располагаются корни зубов, при их отсутствии происходит замена на имплантаты. Повреждение или перфорация пазухи может произойти в случае, если имплант будет гораздо длиннее, чем высота костной ткани верхней челюсти. Однако проблема не редко возникает даже при обычном эндодонтическом лечении корней или удалении зубов. 
Диагностика проблемы
Стоит отметить, что повреждение пазухи может произойти как сразу, в момент установки имплантата, так и через несколько недель/месяцев или даже лет после его вживления (в случае, если по какой-то причине нарушается фиксация имплантата). Для того, чтобы не возникло данное осложнение, врач обязательно проверяет качество установки имплантата. Определить наличие повреждения гайморовой пазухи позволят несколько характерных симптомов. Во-первых, будет нарушена фиксация имплантата – искусственный корень окажется подвижным и может даже провалиться вглубь кости и пазухи. Во-вторых, из области с имплантатом может выделяться кровь с пузырьками воздуха.
В качестве диагностики перфорации пазухи применяются ручной осмотр, зондирование лунки (в лунку помещается очень тонкий зонд, который позволяет определить наличие или отсутствие костного дна – при наличии щели в пазухе зонд спокойно проходит вглубь и не встречает на своем пути препятствия). Также применяются рентген носовых пазух и компьютерная трехмерная томография. В случае, если имеется подозрение, что повреждение гайморовой пазухи возникло давно и имеет место хроническое воспаление, дополнительно назначается общий клинический анализ крови.
Симптоматика повреждения гайморовой пазухи
Если гайморова пазуха повреждена в момент установки имплантата, проблему должен обнаружить врач. Но если ситуация оперативно не исправлена, проблема может принять хроническую форму и здесь уже возникает определенная симптоматика, на которую может обратить внимание пациент:
Данные симптомы характерны как для острой стадии, так и при переходе в хроническое воспаление. При несвоевременном обращении к врачу может образоваться свищ в кости и десне, соединяющий гайморову пазуху и ротовую полость. В этом случае пациент может также жаловаться на чувство движения воздуха во рту, трудность при произношении ряда звуков, попадание мелкой или жидкой пищи в нос.
Повреждение пазухи: почему возникает?
Повреждение пазухи при имплантации зубов – это серьезное осложнение, которое возникает исключительно по вине врача: при неправильной оценке длины костной ткани (не была проведена диагностика или данные рентгена, компьютерной томографии были расшифрованы неверно), выборе слишком длинного имплантата, неаккуратно проведенной операции синус-лифтинга (смещение дна гайморовой пазухи с целью подсадки искусственного материала для увеличения объема кости). Во время установки имплантат может как незначительно повредить оболочку, так и вовсе оказаться внутри пазухи.
Согласно статистике, осложнение в виде перфорации гайморовой пазухи встречается в 30% всех случаев проведения операции синус-лифтинга. И в большинстве ситуаций данная проблема остается незамеченной.
Кроме того, перфорация пазухи может произойти не только при проведении имплантации, но также во время удаления зубов (особенно если корень расположен в гайморовой полости), лечении каналов или удалении кисты вместе с частью зубного корня.
Осложнения после повреждения носовых пазух
При своевременном обнаружении проблемы и оперативно начатом лечении осложнений после повреждения носовой пазухи быть не должно. Однако если проблему запустить, то последствия могут быть очень серьезными и даже угрожающими жизни пациента.
Через отверстие в носовую полость может проникнуть инфекция и как следствие – развиться гайморит. Кроме того, верхнечелюстная пазуха очень близко расположена к головному мозгу, поэтому ее воспаление может привести к развитию менингита и энцефалита (инфекционное заболевание мозговых оболочек).
Среди менее опасных, но также неприятных последствий – потеря всех зубов на верхней челюсти (в том числе искусственных), формирование гнойных абсцессов, флегмон, острое воспаление челюстной кости и распространение инфекции по организму в целом.
Что делать при повреждении гайморовой пазухи
В случае, если врач при повреждении гайморовой пазухи наложил швы и одновременно установил имплантаты, пациенту выдается ряд рекомендаций: не следует сморкаться, чихать – с осторожностью, принимать сосудосуживающие капли запрещается. Оболочка пазухи очень тонкая и под малейшим давлением может повторно порваться.
Как не допустить повреждения носовых пазух при имплантации
В целом профилактика перфораций заключается в выборе профессионального стоматолога, который сможет провести качественную имплантацию зубов, без повреждения пазухи или с ранним обнаружением проблемы и оперативным ее решением.
Многих пациентов также интересует, опасен ли насморк в первые месяцы после имплантации. Если он имеет инфекционный характер, а имплантат установлен надежно и перфорации гайморовой пазухи во время операции не было, то заложенность носа на качество приживления искусственных корней никоим образом не повлияет. Однако если перфорация все же имела место быть и через несколько недель/месяцев появился насморк, стоит сообщить о нем своему лечащему врачу – возможно, гайморова пазуха повреждена повторно и через свищ произошло ее инфицирование, что требует немедленного лечения.
Что делать, если имплант попал в гайморову пазуху в результате перфорации
Записаться на приём
Повреждение гайморовой пазухи при имплантации происходит из-за неправильной оценки размеров челюстной кости в ходе диагностики, использования слишком длинного зубного импланта, ошибки врача при проведении синус-лифтинга. Перфорация относится к числу серьезных осложнений. При отсутствии своевременного лечения может привести к утрате верхних зубов, гнойному воспалению, развитию гайморита, менингита, энцефалита.
Почему имплант может «уйти» в пазуху носа
Гайморова пазуха или синус — парная носовая пазуха. Представляет собой объемную полость над верхней челюстью, которая соединяется с носом тонкой перегородкой, а от зубов отделяется узким альвеолярным гребнем (челюстной костью). Внутренняя часть полости выстлана слизистой оболочкой. Нижняя стенка в области моляров тонкая, что нередко приводит к проникновению внутрь зубных корней, попаданию пломбировочного материала, одонтогенному инфицированию.
Перфорация верхнечелюстной пазухи зубным имплантом может произойти:
Симптомы повреждения синуса
Перфорацию пазухи при имплантации врач может определить сразу по следующим признакам:
Если имплант пробил гайморову полость, а врач вовремя не обнаружил проблему, она перейдет в хроническую стадию и усугубится дополнительной симптоматикой, которую пациент не сможет не заметить:
При появлении перечисленных симптомов нужно срочно обратиться в клинику. В противном случае ситуация будет усложняться, в кости и десне образуется свищ, что приведет к нарушению речи, попаданию жидкости и пищи в нос.
Статьи по теме:
Как диагностируется
Что делать, если произошла перфорация
Как предотвратить
Профилактические действия со стороны врача предполагают:
Со стороны пациента:
Основная гарантия имплантации без осложнений — выбор опытного квалифицированного врача.
Пациенты нашего Центра защищены от таких негативных моментов, как перфорация пазухи. Операции проводятся челюстно-лицевыми хирургами высшей категории с использованием новейших методов диагностики и строгим соблюдением хирургических протоколов.
Гайморит как осложнение после имплантации зубов
Гайморит — воспаление слизистой оболочки синуса инфекционного происхождения. При перфорации гайморовой пазухи заболевание развивается по следующим причинам:
Среди причин развития гайморита без повреждения синуса:
Какие еще последствия могут быть
При отсутствии своевременной помощи перфорация гайморовой пазухи приводит к следующим осложнениями:
Синус-лифтинг — зачем поднимают гайморову пазуху
В условиях дефицита костной ткани верхней челюсти при имплантации жевательных зубов проводится синус-лифтинг, что позволяет избежать перфорации гайморовой пазухи и надежно зафиксировать имплантат. Процедура проводится открытым или закрытым методом. Первый применяется при выраженной атрофии, предусматривает сложное хирургическое вмешательство. Второй — менее травматичный, часто проводится одновременно с имплантацией.
В рамках открытого протокола предусмотрены следующие этапы:
Имплантация в этом случае проводится после полного заживления тканей (через 3-6 месяцев).
Закрытая методика включает:
Пренебрежение синус-лифтингом перед имплантацией верхних жевательных зубов может привести к таким последствиям:
Методы имплантации в обход пазух носа
В нашем Центре перечисленные методы не применяются в силу отсутствия гарантированных положительных результатов, подтвержденных клиническими исследованиями. Имплантация с предварительным синус-лифтингом — надежный проверенный способ предотвращения перфорации гайморовой пазухи при восстановлении зубов путем установки дентальных имплантов.
Имплантаты в гайморовой пазухе: неслучайные находки
Протезы с опорой на дентальные имплантаты за последнее три десятилетия стали довольно распространенным подходом к реабилитации пациентов с полной или частичной адентией. Однако выраженная резорбция костного гребня, как и специфика анатомических образований зубочелюстного аппарата, в отдельных случаях ограничивают возможности для использования дентальных имплантатов в качестве терапевтической опции. Особенно это касается дистальных участков верхней челюсти, которые характеризуются наличием не только костной ткани низкого качества, но еще и более выраженной тенденцией к ее резорбции в условиях повышенной пневматизации гайморовой пазухи. Все это в совокупности с недостаточно тщательным планированием лечения может привести к развитию определенных ятрогенных осложнений.
Одним из осложнений является попадание титановой интраоссальной опоры в область параназальных синусов. Подобные осложнение развиваются относительно редко, однако в литературе описаны случаи миграции имплантатов в пространство клиновидной, решетчатой и верхнечелюстной пазух. Чаще всего причинами подобных исходов являются ограниченные анатомические условия и дефицит опыта у оперирующего врача. Миграция имплантата в пространство синуса также может быть спровоцирована игнорированием необходимости проведения процедуры синус-лифта, приложением чрезмерных сил во время имплантации, наличием ранее нелеченых перфораций шнайдеровой мембраны или же неконтролируемым давлением в ходе выполнения этапа остеотомии. При этом следует помнить, что перфорации диаметром менее 2 мм, как правило, спонтанно заживают, не провоцируя никаких имплантат-ассоциированных осложнений.
В данной статье мы рассмотрим два случая миграции дентальных имплантатов в пространство верхнечелюстного синуса и алгоритмы их извлечения, а также приведем краткий обзор литературы, касающейся подобных хирургических осложнений.
Клинические случаи
Клинический случай 1
73-летний мужчина с полной адентией был направлен в Университетскую клинику челюстно-лицевой хирургии при больнице «Evaggelismοs» по причине мигрированного дентального имплантата в правой верхнечелюстной пазухе. Пациент страдал от хронической обструктивной болезни легких, из-за чего бросил курить. Пять лет назад ему было установлено шесть имплантатов на верхней челюсти, и четыре на нижней. Менее чем через 2 месяца после установки интраоссальных опор все имплантаты дезинтегрировались. Через год после первичного вмешательства пациенту провели процедуру твердотканной аугментации ксенографтом, а еще через 7 месяцев – повторную установку еще 10 имплантатов на верхней и нижней челюстях. Через два месяца после установки все имплантаты снова дезинтегрировали. В ходе удаления внутрикостных опор одна из них была смещена в область верхнечелюстного синуса. Пациент обратился за стоматологической помощью еще к одному врачу, но и тот не смог удалить проблемный имплантат из гайморовой пазухи. По прибытии в клинику у пациента собрали весь медицинский и стоматологический анамнез, после чего ему был назначен прием к стоматологу-хирургу для удаления титановой опоры из пазухи. Перед началом вмешательства пациенту было проведено рентгенологическое обследование в укладке по Water и процедуру конусно-лучевой компьютерной томографии (фото 1-2), результаты которых подтвердили факт наличия имплантата и помогли установить его точное расположение.
Фото 1. Рентгенограмма в проекции по Water: признаки наличия имплантата в правой гайморовой пазухе.
Фото 2. Идентификация точного положения имплантата по результатам томографии.
Перед началом хирургического вмешательства была проведена местная анестезия раствором ксилокаина 1% с концентрацией эпинефрина 1:100 000. После этого выполняли крестальный разрез и сепарацию полнотканного слизисто-периостального лоскута, обнажая переднебоковую стенку верхней челюсти в области между клыком и моляром. Посредством сверла под обильной ирригацией сформировали прямоугольное окно в переднебоковой костной стенке. Имплантат визуализировался через просвет сформированного окна и был захвачен щипцами-москитами (фото 3). После этого слизисто-периостальный лоскут позиционировали на место, а рану ушили резорбируемыми швами 4.0 (фото 4). Пациенту был предписан прием обезболивающих и амоксициллина (1 г дважды на день) на протяжении всей последующей недели после вмешательства. Швы были удалены через две недели после операции. Пациенту было рекомендовано придерживаться мягкой диеты на протяжении 4 недель после лечения и адекватный уход за полостью рта в условиях заживания области раны. На протяжении полугода пациент проходил контрольные осмотры каждый месяц.
Фото 3. а) Удаление имплантата через сформированное костное окно; b) Вид имплантата после удаления из пространства пазухи.
Клинический случай 2
Пациентка, 55 лет, была направлена на ортопантомографию перед процедурой обнажения имплантатов для продолжения процесса комплексной реабилитации. В ходе диагностики было обнаружено миграцию внутрикостных опор в пространство правой верхнечелюстной пазухи (фото 5). После компьютерного сканирования был подтверждён факт полной миграции обоих дентальных имплантатов в полость синуса в проекции зубов №15 и № 17 (фото 6). Имплантаты были подвижны в пространстве пазухи и пациент при этом не демонстрировал никаких ассоциированных клинических симптомов, хотя результаты КЛКТ подтвердили утолщение слизистой в пространстве синуса.
Фото 4. Вид области вмешательства до проведения рентгенологической диагностики.
Фото 5. Идентификация имплантатов, мигрирующих в полость синуса посредством ортопантомографии.
Фото 6. Оценка точной позиции имплантатов в пространстве гайморовой пазухи.
После выполнения местной анестезии (2% раствор лидокаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000) был проведен вестибулярный разрез с сепарацией слизисто-надкостничного лоскута для обнажения латеральной стенки правой гайморовой пазухи. Остеотомия была проведена прямо перпендикулярно к поверхности данной костной стенки. После формирования окна и удаления части слизистой мембраны оба проблемных имплантата были удалены с помощью щипцов-москитов (фото 7-10). После репозиции лоскута ушивание проводили резорбируемой нитью размером 4.0. На протяжении всей последующей недели пациент принимал амоксициллин (1 г на день) и обезболивающие. Швы удаляли через 10 дней после операции. Контроль за пациентом обеспечивался каждый месяц на протяжении последующих 6 месяцев.
Фото 7. Визуализация имплантатов после остеотомии и удаления части слизистой оболочки.
Фото 8. Удаление первого проблемного имплантата.
Фото 9. Удаление второго проблемного имплантата.
Фото 10. Вид удаленных имплантатов.
Обсуждение
Распространенность случаев миграции дентальных имплантатов в пространство гайморовой пазухи остается неизвестной из-за дефицита проведенных когортных исследований и наличия лишь одиночных публикаций, описывающих подобные клинические случаи. Однако количество статей, посвящённых данной тематике, за последнее время почти удвоилось по сравнению с предыдущими годами, что в некоторой мере может свидетельствовать о том, что частота случаев неконтролируемой миграции интраоссальных опор также возросла. Кроме того, частота подобных осложнений может быть увеличена также за счет значительного повышения количества пациентов, пролеченных посредством дентальных имплантатов. Ведь последние устанавливаются врачами с разным объемом опыта. Миграция имплантатов в пространство синуса может возникнуть как во время операции, так и в послеоперационном периоде, как до, так и после их функциональной нагрузки. Подобные осложнения могут быть вызваны действием некоторых факторов. Попадание имплантатов в гайморовою пазуху во время операционного вмешательства может быть вызвано неадекватно спланированным позиционированием опор, дефицитом опыта у врача-хирурга, чрезмерным препарированием области вмешательства, приложением слишком больших сил при установке конструкций, а также перфорацией шнайдеровой мембраны во время остеотомии.
Кроме того, неуспешная процедура синус-лифта может спровоцировать неравномерную регенерацию костной ткани, при которой слишком маленький объем таковой будет ограничивать возможности для дентальной имплантации. Кроме того, дефицит костного предложения негативно сказывается на первичной стабильности имплантата, что, в свою очередь, может быть связано с риском его миграции. Ведь даже микроподвижность титановой опоры ограничивает условия для формирования кровяного сгустка, а значит исключает возможность для формирования новой костной ткани. Первичная стабильность имплантата определяется как отсутствие его подвижности после установки и зависит от механической ретенции опоры в постэкстракционной лунке. Параметр первичной стабильности, в свою очередь, зависит не только от опыта оперирующего врача и выбранной техники вмешательства, но и от количества и качества костной ткани, дизайна инфраконструкции, шероховатости ее поверхности и особенностей топографии текстуры.
Дефицит первичной стабильности может быть причиной ранней потери имплантата, что в совокупности с близким расположением последнего ко дну гайморовой пазухи, может повлиять на потенциальную миграцию опоры в пространство синуса. Очевидно, в двух клинических случаях, описанных в данной статье, дефицит первичной стабильности и повлиял на смещение имплантатов в сторону верхнечелюстного синуса. К такому выводу мы пришли, анализируя высоту резидуального костного гребня у обоих пациентов по данным КЛКТ-сканирования. В первом клиническом случае очевидно, что процедура синус-лифта оказалась безуспешной, учитывая отсутствие признаков регенерации костной ткани в данной области.
Миграция имплантатов в послеоперационном периоде может быть вызвана нарушениями остеоинтеграции в результате инфицирования, гайморита или же по причине наличия клинически или субклинически выраженных ороантральных соединений. Кроме того, нарушения остеоинтеграции могут быть спровоцированы и предварительно имеющимися инфекционными поражениями самой костной ткани или же другими патологиями ее структуры по типу остеопороза или остеопении. В литературе известен один случай миграции имплантата уже на момент фиксации имплантата, который также был связан с нарушением процесса остеоинтеграции.
Миграция имплантата после функциональной нагрузки отмечается крайне редко и, как правило, связана с переломом винта, действием чрезмерно высоких жевательных сил, крайне высокими напряжениями в области проведенной имплантации и нагрузкой опоры в период менее 3 недель после установки. Наиболее часто миграция имплантата в полость синуса связана с установкой опоры в области первых моляров (58,3%), реже – в области вторых премоляров и вторых моляров (16,6%), и совсем редко – в области первых премоляров (8,3%). Кроме того, следует отметить, что наиболее часто мигрируют имплантаты цилиндрической формы (62,5%) независимо от диаметра инфраконструкции. Интересно, что имплантаты обычной длины мигрируют более часто, чем их короткие аналоги. Следовательно, следует уделять больше внимания тщательному планированию установки долгих и широких внутрикостных опор в дистальных участках верхней челюсти, где костная ткань характеризуется низкими параметрами качества. При этом нужно помнить, что длину имплантата должен определять параметр высоты резидуального костного гребня, а не какой-либо другой. Более того, проникновение интраоссальной опоры в пространство пазухи возможно на глубину не более 4 мм, в противном случае – значительно повышается риск развития гайморита и миграции винта.
Миграцию титановой опоры в пространство верхнечелюстного синуса можно объяснить тремя основными механизмами. Первый предусматривает изменения давления внутри синуса и полости носа в целом: таким образом формируется негативное давление, которое провоцирует эффект засасывания. Второй механизм базируется на автоиммунной реакции на имплантат, которая провоцирует вторичную деструкцию костной ткани в периимплантатной области. Именно по такой схеме развиваются периимплантиты и поражения костной ткани, ассоциированные с зубами, которые были удалены и после замещены титановыми опорами. Одним словом, второй механизм – это процесс нарушения остеоинтеграции за счет действия разных факторов. Третий механизм состоит в неправильном перераспределении окклюзионных сил, действующих на протетические реставрации.
Учитывая, что имплантаты внутри синуса могут перемещаться в ходе изменения положения всего тела, для точного определения их позиции необходимо проводить КЛКТ-сканирование до начала оперативного вмешательства. В описанных выше клинических случаях КЛКТ-обследование проводилось за 48 часов до операции, учитывая отсутствие аппарата в больнице, где проводилось изъятие имплантатов. При этом все врачи должны помнить, что любые чужеродные тела, включая имплантаты, должны быть удалены из пространства полости пазухи немедленно, несмотря на то, что сами по себе они долгое время могут быть бессимптомными. В конце концов они могут спровоцировать развитие серьёзных осложнений, включая гаймориты. Последние развиваются из-за нарушения слизисто-цилиарного клиренса реактивной природы. Иногда такие нарушения ассоциированы еще и с бактериальной колонизацией, или грибковой инвазией. Инфицирование области гайморовой пазухи может вызвать развитие целлюлита клетчатки орбиты, что, в свою очередь, чревато повреждением зрительного нерва.
В одной статье также был описан клинический случай развития кластерных головных болей, ассоциированных с миграцией титановой опоры в пространство гайморовой пазухи. Миграция имплантатов, согласно данным гистологических исследований, вызывает дегенеративные изменения слизистой пазухи, а в отдельных случаях – неопластические нарушения по причине хронического раздражения. Однако данный тип вмешательства также характеризуется определенными недостатками, как, например, риском образования спаек и шрамов между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой.
Изъятие дентальных имплантатов из пространства верхнечелюстного синуса может проводиться посредством четырех разных подходов. Во-первых, данную манипуляцию можно выполнять с использованием эндоскопа. Сначала врач выполняет унцинэктомию, после меатоантростомию среднего носового хода, расширяя диаметр устья гайморовой пазухи. Подобный подход является оптимальным для случаев миграции дентальных имплантатов без формирования ороантрального соединения. При этом эндоскопическую манипуляцию можно успешно выполнять, не взирая на наличие признаков параназального синусита и/или обструкции естественного устья пазухи. Эндоскопический метод лечения характеризуется такими преимуществами, как меньшая инвазивность, возможность полного контроля в области устья, слизистой, клеточных пространств, обеспечивание хирургического туалета раны и увеличения естественного устья синуса, более быстрая реабилитация пациента после вмешательства. Однако данный тип вмешательства также характеризуется определенными недостатками, как, например, риском образования спаек и шрамов между нижней носовой раковиной и носовой перегородкой.
Второй вариант лечения состоит в удалении имплантатов через доступ сбоку ротовой полости по технике Колдуэлла-Люка. Данный подход предусматривает формирование костного окна на переднебоковой стенке синуса и мануальное изъятие проблемных титановых винтов. Однако данную манипуляцию нельзя выполнять в условиях воспаления синуса или же при наличии признаков обструкции естественного соустья пазухи с носовым ходом. При наличии ороантрального соустья удаление имплантата может проводиться через патологически сформированное соединение между синусом и ротовой полостью. Обязательным условием для проведения такого вмешательства является отсутствие признаков патологического поражения синуса. Четвертый метод удаления проблемных имплантатов из полости синуса состоит в комбинации интраорального подхода по Колдуэллу-Люку и эндоскопической техники вмешательства. Данный тип вмешательства проводится при наличии ассоциированных признаков и симптомов синусита, обструкции соустья с носовым ходом или ротовой полостью.
Заключение
Миграция имплантатов в пространство верхнечелюстного синуса может развиваться непрогнозированно, и является осложнением, которое трудно поддается лечению. Несмотря на то, что общая распространённость такого типа осложнений довольно низкая, однако частота их регистрации значительно увеличилась за последнее десятилетие. Поэтому крайне важно адекватно оценить параметры костного предложения пациента на этапе планирования дентальной имплантации и учесть все потенциально возможные риски. При идентификации факта миграции имплантата в полость синуса последний обязательно должен быть удален, поскольку в дальнейшем он может спровоцировать развитие синусита как реакции на стороннее тело, который сложно поддается терапевтическому купированию.
Авторы: Maria Gnigou, Lampros Goutzanis, Stavros Sarivalasis, Vasilios Petsinis (Греция)