Стома кишечная
Стома – это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника, или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначенное для отведения содержимого кишечника или мочи.
Кабмнет реабилитации стомированных больных
Кабинет реабилитации стомированных больных является структурным подразделением клинико-диагностического отделения Московского клинического научно-практического центра и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий пациентам с кишечными стомами.
Что такое стома?
Термин «стома» (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены.
Стома – это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника, или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначенное для отведения содержимого кишечника или мочи.
Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения. Стома лишена и болевых нервных окончаний, поэтому боль не чувствуется. Возникающие болевые ощущения, жжение или зуд могут быть связаны с раздражением кожи вокруг стомы или с усиленной перистальтикой (работой) кишечника.
Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не способны функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.
Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.
Классифицировать стомы можно по следующим параметрам:
По месту наложения стомы:
По форме выведенной кишки:
• выпуклые;
• плоские
• втянутые
По количеству стволов:
• одноствольные
• двуствольные
По прогнозу в плане хирургической реабилитации:
• постоянные
• временные
Стома может быть временной и постоянной. Временная стома может быть наложена в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также наложение временной стомы может потребоваться для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке – для того, чтобы место хирургического воздействия не травмировалось каловыми массами. Обычно после закрытия временных стом функционирование кишечника возвращается на прежний уровень.
Стома может быть постоянной или временной. Постоянная стома не может быть ликвидирована в процессе дальнейшего лечения пациента, поскольку отсутствует или необратимо поврежден запирательный аппарат кишечника либо нет возможности оперативно восстановить непрерывность хода кишечника.
Колостома
По месту наложения различают несколько видов колостом: цекостома, асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома. При колостоме опорожнение кишечника происходит обычно 2–3 раза в сутки, стул оформленный (при сигмостоме) или полуоформленный (при других видах стом).
Илеостома
При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно, стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов, минеральных веществ и витаминов. Поэтому очень важно потреблять много жидкости.
Уростома
Уростома формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполняется через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и неконтролируемое. При уростоме происходит постоянный отток мочи через стому.
Как изменяется стома
Размер и форма стомы могут меняться. После операции стома обычно отечна, немного кровоточит и имеет ярко-красный цвет. Со временем послеоперационная рана заживает, отек спадает, размер стомы уменьшается, а ее цвет становится красно-розовым.
Через 4–6 недель стома полностью сформируется. Не следует пугаться, если вы заметите, что стома то немного увеличилась, то уменьшилась. Это происходит в результате сокращения или расширения стенки выведенной кишки.
Однако следует регулярно следить за размером стомы. В течение первых 6–8 недель после операции размер стомы необходимо определять еженедельно, а затем ежемесячно в течение первого года. В дальнейшем рекомендуется определять размер стомы каждые полгода.
Измерение стомы необходимо для правильного подбора кало/уроприемников.
Осложнения стомы и их профилактика
Иногда стомированным больным приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника или мочеточника на брюшной стенке. Эти осложнения становятся причиной серьезного беспокойства больных, поэтому остановимся на них подробнее.
Раздражение кожи в зоне наложения стомы (околостомный дерматит)
Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник). Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли.
Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач.
Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация проктолога, стоматерапевта и дерматолога.
Кровотечение из стомы
В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.
Сужение (стеноз)
Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!
Втянутость стомы (ретракция)
Это втяжение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных двухкомпонентных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.
Выпадение стомы (пролапс)
Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки. Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой. В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!
Гипергрануляции в области стомы
Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу. Проблемы, осложнения и их профилактика у пациентов со стомами мочевых путей (уростомами) аналогичны тем, с которыми сталкиваются больные с кишечными стомами.
Грыжа в зоне наложения стомы
Грыжа в зоне наложения стомы (парастомальная грыжа) – выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также придлительном кашле. Пациенты даже снебольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затрудненияпри пользовании калоприемниками.
Парастомальная грыжа
может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.
Правила использования бандажа:
1. Бандаж надевается в положении лежа.
2. Бандаж надевается поверх калоприемника.
3. Вырезание отверстий в бандаже в проекции стомы абсолютно недопустимо.
В нашем центре открыт кабинет для реабилитации стомированных больных, запись на прием осуществляется в КДО по адресу г.Москва, шоссе Энтузиастов, 86 ГБУЗ МОСКОВСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ДЗМ Г. МОСКВЫ
В рамках кабинета для стомированных больных осуществляется:
1. Проведение амбулаторного приема стомированных пациентов.
2. Консультирование стомированных пациентов в хирургических отделениях до и после стомирующих операций.
3. Обучение больных и (или) их родственников правилам ухода за стомой.
4. Проведение комплексных мероприятий по медицинской реабилитации стомированных больных: отбор для стационарного лечения пациентов для хирургической коррекции осложненной стомы и для операций по восстановлению непрерывности кишечного тракта.
5. Консервативное лечение пациентов с осложненной стомой.
6. Обеспечение стомированных пациентов средствами ухода за стомой на время пребывания в стационаре с обязательным учетом использования продукции; подбор средств ухода за стомой для постоянного использования.
7. Санитарно-просветительская работа (инструкции и брошюры по уходу за стомой, публикации и выступления в средствах массовой информации).
Кабинет для стомированных больных целесообразно посетить всем стомированным пациентам для получения от колопроктолога индивидуальных рекомендаций по подбору технических средств реабилитации (калоприемников и средств по уходу за кожей вокруг стомы) перед прохождением медико-социальной экспертизы
В кабинете для стомированных больных консультацию специалиста-колопроктолога могут получить не только жители города Москвы, но и жители других городов.
Кабинет по приему стомированных больных МКНЦ располагается по адресу:
г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86
Профилактика и лечение перистомальных осложнений
Иногда родственник тяжелобольного пациента или сам пациент просто не знают, как ухаживать за стомой, им не хватает навыков. Проблемы возникают, в том числе, из-за того, что у людей нет денег на нужные средства ухода. Хотя по закону средства ухода за стомами должны выдаваться бесплатно, но не все осведомлены об этом. Бывают случаи, когда пациент вовремя не получает необходимые изделия от государства потому, что участковый врач неправильно оформил карту или в назначении написал просто «калоприемник», без уточнений. Поэтому очень важно правильно оформлять бумаги, а также рассказать пациенту о том, какие именно изделия он может получить от государства (их перечень определяется Приказом от 13 февраля 2018 г. N 86н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 года N 2347-Р).
Давайте рассмотрим, как должна выглядеть кишечная стома в идеале, какие осложнения бывают и как с ними бороться.
Как выглядит идеальная стома, без осложнений? Она возвышается над кожей небольшим столбиком.
Хорошее состояние стомы
Хорошее состояние стомы
За ней просто ухаживать, если научить пациентов правильно пользоваться современными калоприемниками и другими приспособлениями. В случае, если человек вовремя их не получил или не купил, возникают осложнения, часть из которых можно исправить путем оперативного вмешательства.
Итак, основными аспектами медицинской реабилитации пациентов с кишечными стомами являются:
Примерно у 60% российских пациентов со стомами встречаются дерматологические перистомальные осложнения – они значительно ухудшают качество жизни. Надо заметить, что в мировой практике такие осложнения встречаются только у 3 из 10 человек. В идеале в каждой поликлинике должен быть свой стоматерапевт, специализирующийся на таких проблемах, но в России этот механизм пока работает не очень хорошо.
Самые распространенные осложнения, с которыми к нам приходят пациенты:
Если врач видит ограниченное или разлитое покраснение кожи, возникшее при воздействии различных факторов (эритрему), он применяет лечение, сходное с лечением пролежней.
Обработка кожи при эритреме
Запомните: при мацерации мы должны использовать только двухкомпонентный калоприемник, который состоит из пластины и мешка, однокомпонентным пользоваться нельзя!
Для бережного снятия калоприемника или мочеприемника, особенно если кожа нежная или болезненная, применяют средство Trio Niltac. Оно ликвидирует клеящие свойства кало- или мочеприемников и позволяет быстро и без усилий открепить пластину от тела, не причиняя пациенту неудобств. Необходимо обрызгать пластину спреем, и только после этого снять ее.
Салфетка для бережного снятия калоприемника
Двухкомпонентный калоприемник меняется раз в 3-4 дня. За это время на коже вырастают волосы: их нужно подстригать ножницами при каждой смене калоприемника, использовать бритву нельзя т.к. она может дать дополнительное раздражение на коже. Вот в этом случае и показано использование Trio Niltac.
При мацерации мы используем специальные кольцевые прокладки, которые растягиваются по размеру стомы и плотно ее обхватывают. Например, кольцевые прокладки «Когезив СЛИМС»: они никогда не высыхают, предотвращают кожные проблемы, а также протекания, обеспечивая герметичность и защиту кожи вокруг стомы. Их можно применять даже на поврежденной коже: под кольцом снимается раздражение кожи.
Кольцевые прокладки. Наложение кольца на стому при мацерации.
Сверху на кольцо наклеивается калоприемник, и при его замене (через 4-5 дней) можно увидеть, что раздражение почти снято. При необходимости можно использовать и порошок «Стомагезив», и кольцо.
Пузырьки вокруг стомы
В этом случае нужно нанести на рану порошок «Стомагезив», а затем очень аккуратно растянуть и герметично наложить на кишку кольцо.
Затем – надеваем двухкомпонентный калоприемник. Пяти дней достаточно для полного заживления раны. Отличная фиксация в сочетании с кольцом снимает все болевые ощущения.
Важно помнить: при малейшем раздражении кожи переходим с однокомпонентного калоприемника на двухкомпонентный.
На картинке четко видна эрозия эпидермиса.
В этом случае, применяем крем акридерм или гидрокортизоновую мазь. Но надо помнить, что на мазь наклеить калоприемник невозможно он будет плохо фиксироваться. В этом случаи необходимо нанести мазь на 20 мин на раневую поверхность, после чего – промокнуть излишки и нанести средство «Стомагезив», кольцо и зафиксировать калоприемник.
Часто встречается забыли снять швы, и образовалось нагноение поверхностной локализации, необходимо сначала убрать швы, затем раскрыть поверхность раны и использовать абсорбирующие альгинатные повязки которые мы используем для хронических ран.
Нагноение кожи на фоне неснятия послеоперационных швов
Отрезается повязка необходимого размера, рана тампонируется. После тампонирования на кишку накладывается кольцо, закрывающее рану, и фиксируется калоприемник.
Кроме того, можно использовать специальную гидроколлоидную основу калоприемника: она абсорбирует лишнюю влагу при подтекании, лечит кожные покровы и рану. После этого можно накладывать калоприемник.
Профилактика осложнений
Для того чтобы сделать правильный выбор при подборе калоприемников, необходимо определить форму живота, наличие складок в области стомы. Оценивать необходимо в положении лежа, сидя, стоя.
Оценка формы живота и расположения стомы при положении пациента сидя, стоя и лежа
Калоприемник: правила подбора
Для того, чтобы сделать правильный выбор при подборе калоприемников, необходимо определить:
Однокомпонентный калоприемник используется в течение месяца. За это время можно понять, как реагируют на него кожные покровы. За месяц кожные покровы пациента адаптируется к приемнику. Чтобы понять, не появится ли у человека аллергическая реакция на клеевую основу калоприемника, ее нужно тестировать: наклеить небольшой кусочек изделия с клеевой основой на кожу внутренней поверхности предплечья, подождать 15-20 минут, затем снять и оценить кожную реакцию. Если появилась краснота, нужно подобрать калоприемник на другой клеевой основе.
Преимущества однокомпонентных калоприемников:
Но у однокомпонентных калоприемников есть недостаток:
Поэтому главная задача при их использовании – избежать мацерации. Для этого само пространство стомы обрабатывается специальными средствами ухода за стомой. Через 1-1.5 месяца необходимо перевести пациента на двухкомпонентный калоприемник.
Двухкомпонентный калоприемник
Двухкомпонентный калоприемник зачастую пациентам не нравится, потому что для снятия и замены приходится сильно на него давить. На самом деле перед надеванием этого калоприемника нужно немного нагреть пластину – до температуры тела, и тогда она будет легко сниматься. В противном случае, при наклеивании холодной пластины, могут образоваться пузырьки воздуха, в результате чего устройство будет закреплено плохо. Нагреть пластину можно, используя фен (но не при максимальной температуре!). Если перегреть ее, гидроколлоид потеряет свои свойства.
Двухкомпонентные системы. Виды пластин
Если у пациента втянутая стома, т.е. край кишки не выступает над поверхностью кожи, ухаживать за ней и пользоваться калоприемником сложнее.
Обычная жесткая пластина с кольцами будет давить на стому, что доставит неудобство человеку. Втянутая стома считается патологией, и может потребоваться повторная операция для создания нормальной выпуклой стомы.
Все же есть средства для ухода и за втянутой стомой. Существуют конвексные (выпуклые) пластины, которые можно использовать в этой ситуации.
Пластина для втянутой стомы и ее наложение
Пластина покрыта слоем адгезивного вещества. Адгезив обладает высокими абсорбирующими свойствами, гипоаллергенен и не вызывает раздражения кожи. Благодаря свойству, названному «черепашья шея», адгезивный слой плотно прилегает к основанию стомы, исключая подтекание и обеспечивая надежность крепления пластины.
Облегание пластиной стомы
Такие пластины отличаются тем, что их можно моделировать при помощи пальцев: пластины растягиваются, а потом плотно облегают кишку, исключая подтекание. Таким образом можно ухаживать даже за ассиметричной стомой.
Специальная пластина, подходящая для ассиметричных стом
Положение стомы, при котором нужна мягкая пластина
Например, можно использовать систему «Эстим» с мягкой пластиной без колец: пластины «Эстим» бывают облегченные и полные. Обе разновидности комфортны для пациентов.
Облегченная пластина Эстим Синерджи и полная пластина Эстим Синерджи
Такая пластина может стоять до недели, но менять ее надо по мере наполнения калоприемника, чтобы избежать повторного раздражения кожи.
Повторим базовый принцип установки калоприемника: сначала устанавливается послеоперационный (хирургический) калоприемник на 10 – 15 дней, затем на месяц – однокомпонентный калоприемник, в последующем переходим на двухкомпонентные. К сожалению, двухкомпонентные калоприемники не используют во многих стационарах или из-за незнания, или в целях экономии. Экономия — это ложное ощущение т.к. однокомпонентный меняется один раз в день, а может и чаще, а двухкомпонентный используется как минимум в четыре раза дольше.
Очень важно объяснить пациенту, что калоприемник необходимо менять, когда он будет заполнен на 1/3!
Проблема в том, что в России люди не верят в то, что смогут вовремя получить новое изделие для ухода, поэтому стараются использовать имеющееся максимально долго. При этом раздражение на коже обычно появляются при заполнении калоприемника больше, чем на одну треть. Поэтому лучше использовать такие устройства, которые позволяют калоприемник очищать: открыв слив, удалили содержимое мешка, закрыли край калоприемника – и можно использовать его дальше.
Сроки использования калоприемника и комплектующих прописаны в Приказе Минтруда России от 13.02.2018 N 85н «Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены».
Нейтрализаторы запаха
Использование пакетика-саше способствует устранению неприятных запахов и поглощению газов за счет специальной абсорбирующей системы.
Желирование жидкого стула при илеостоме.
Использование абсорбирующих пакетиков-саше для стомированных людей сводит к минимуму возможность перераздувания и не санкционированного отсоединения и разрыва сборного мешка.
Что же делать, чтобы избежать осложнений?
Нужно ухаживать за стомой, правильно использовать предназначенные для этого средства и приспособления, вовремя отслеживать ситуацию с вашими пациентами и понимать их состояние.
