Боли в области икры: дифференциальный диагноз
В статье представлен дифференциальный диагноз болевого синдрома в области икроножной мышцы, развивающегося вследствие хронической венозной недостаточности, острой венозной недостаточности, хронической артериальной недостаточности, острой артериальной недостаточности, остеохондроза, остеоартроза, полинейропатии, дерматомиозита, миозита, фибромиалгии, травмы мышц.
Боли в области икроножной мышцы (икры) – универсальный симптом, который может наблюдаться при большом количестве заболеваний.
Основной мышечный массив задней поверхности голени (икра) образован двумя мышцами – располагающейся поверхностно икроножной мышцей и более глубоко расположенной камбаловидной мышцей. Сухожилия этих мышц объединяются вместе и прикрепляются к пяточной кости, образуя т.н. ахиллово сухожилие. Мышцы икры обеспечивают движение в голеностопном суставе (сгибание и разгибание), что необходимо для обеспечения ходьбы, удержания равновесия тела в вертикальном положении и амортизации при движениях.
Артериальное кровоснабжение икроножной мышцы происходит из собственных артерий, берущих начало из подколенной артерии. Венозный отток осуществляется по сопровождающим артерии венам, которые в толще мышцы образуют широкие выстланные эндотелием полости – суральные синусы. Иннервируются вышеуказанные мышцы из большеберцового нерва (L3-4).
Хроническая венозная недостаточность.
На сегодняшний день в генезе боли при хронических заболеваниях вен выделяют три основных компонента: дистензионный, ишемический и воспалительный.
Дистензионный компонент возникает вследствие перерастяжения венозной стенки избытком крови при нарушении механизмов ее оттока. Подобные нарушения могут быть следствием дисфункции мышечно-венозной помпы, играющей ведующую роль в обеспечении венозного оттока в вертикальном положении тела. Застой крови в венах голени может возникать в результате снижения активности мышц икры, например вследствие длительного пребывания в неподвижном вертикальном или сидячем положении, в результате поражения клапанного аппарата поверхностных (варикозная болезнь) или глубоких (посттромботический синдром) вен, что сопровождается нарушением нормального центростремительного движения крови и ее забросом в дистальные отделы при каждом мышечном сокращении (рефлюкс), а также при поражении соответствующих мышц и смежных с ними суставов. Подобные боли часто возникают после длительных статических нагрузок и легко купируют ночным отдыхом и/или путем придания конечностям возвышенного положения.
Воспалительный компонент является отражением общепринятой на сегодняшний день концепции лейкоцитарной агрессии, как ведующего компонента патогенеза хронических заболеваний вен. Суть ее заключается в том, что при уменьшении скорости венозного оттока и появлении признаков венозного стаза в венах голени происходит лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие с экспрессией ссответвующих адгезивных молекул на поверхности клеток, что приводит к миграции белых кровяных телец в толщу сосудистой стенки и их дегрануляции. Освобожденные свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и цитокины оказывают не только повреждающее воздействие на структурные компоненты венозной стенки, в первую очередь, коллагеновый каркас, но и активируют безмиелиновые С-ноцицепторы, отвечающие за передачу болевого импульса. Таким образом, воспалительный компонент венозной боли отражает не только застой крови в венах голени, но и процесс активного развития хронических заболеваний вен, который может в итоге привести к появлению варикозной трансформации. Присоединение воспалительного компонента делает венозную боль более стойкой и не купирующейся возвышенным положением конечности и ночным отдыхом.
Ишемический компонент связан с тяжелыми воспалительными изменениями венозной стенки с запустеванием vasa vasorum, что приводит к серьезной морфологической перестройке страдающих вен. Следует предполагать, что ишемический компонент встречается при тяжелых формах хронических заболеваний вен и может обеспечивать постоянную болезненность самих варикозных узлов.
Классические боли при венозной недостаточности носят тупой распирающий характер, усиливаются после длительного пребывания в положении стоя или сидя, уменьшаются или полностью проходят после ночного отдыха или придания конечности возвышенного положения. Часто боли сопровождаются преходящим отеком мягких тканей в области нижней трети голени и судорогами икроножной мышцы в ночные часы.
Острая венозная недостаточность – тромбоз глубоких вен голени. В результате внезапного затруднения венозного оттока из нижних конечностей и развития острого венозного полнокровия могут наблюдаться весьма интенсивные постоянные распирающие боли в области икроножной мышцы, незначительно уменьшающиеся при придании конечности возвышенного положения, сопровождающиеся увеличением объема мышцы и ее уплотнением, цианозом кожи и усилением подкожного сосудистого рисунка. Степень выраженности симптомов будет зависеть от локализации тромбоза – чем больше вен окажется вовлечено в процесс, тем более острыми будут проявления. При изолированном тромбозе суральных синусов могут наблюдаться умеренной интенсивности четко локализованные боли, усиливающиеся при подошвенном сгибании голеностопного сустава и при надавливании в место проекции синуса на кожу.
Хроническая артериальная недостаточность развивается вследствие окклюзии артерий атеросклеротическим или аутоиммунно-воспалительным процессом. В подобных случаях мышцы испытывают кислородное голодание, переходят на анаэробный путь метаболизма, что приводит к накоплению кислых продуктов, раздражающих болевые рецепторы. При артериальной недостаточности боли в икроножных мышцах наблюдаются при ходьбе и вынуждают человека остановиться (синдром «перемежающейся хромоты»), на начальных стадиях процесса в покое боли не беспокоят. Боли сопровождаются похолоданием конечностей, зябкостью, кожа становится бледной, шелушащейся, легко ранимой, теряется волосяной покров. При прогрессировании заболевания мышцы и подкожная клетчатка истончаются.
Острая артериальная недостаточность – внезапная закупорка артерий вследствие ее тромбоза или эмболии приводит к остро возникшей ишемии конечности. В этом случае боли в икроножной мышцы будут наблюдаться в покое, носить интенсивные характер, сопровождаться нарушениями чувствительности и двигательной функции вплоть до развития паралича и мышечной контрактуры.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (корешковый синдром) – вторая по частоте причина появления болей в области икроножных мышц. В основе лежит сдавление корешка спинномозгового нерва в месте его выхода из позвоночного канала. В результате возникают проецированные боли в том месте, куда идут нервные волокна – в том числе в область икры. При этом боли могут быть связаны как с компрессией нервов и генерацией в них болевых импульсов, так и с тоническим мышечным сокращением и последующим развитием фиброзно-дистрофических изменений в мышечной ткани. При корешковом синдроме боли связаны с определенными движениями и изменением положения тела (например, наклон туловища вперед, в стороны, сгибание конечности в тазобедренном суставе). Как правило, боли усиливаются при длительном пребывании в провоцирующем положении и уменьшаются после разминки, лечебной физкультуры, массажа, тепловых воздействий. При мышечно-тоническом синдроме возможно обнаружить участки повышенного тонуса в воде плотных болезненных очагов в тоще мышцы. Со временем мышца может диффузно уплотняться в связи с развитием в ней фиброзных изменений. Впоследствии в связи с нарушением вегетативной иннервации может происходить присоединение застойного (вазодилатация) или ишемического (вазоконстрикция) компонента болевого синдрома.
Периферическая полинейропатия может быть осложнением сахарного диабета, следствием токсического воздействия на организм этилового спирта и пр. Для диабетической полинейропатии характерно сочетание ночных или утренних болей в покое, локализующихся в дистальных отделах нижних конечностей, с ощущениями ползанья мурашек, жжения, онемения, мышечной слабостью и снижением кожной и (в первую очередь) вибрационной чувствительности. При этом боли могут носить очень интенсивный характер. Поражение вегетативных нервов может приводить к трофическим нарушениям и присоединению сосудистого компонента болевого синдрома.
Неврит большеберцового нерва характеризуется болями приступообразного характера, возникающими по ходу нервных волокон. При этом в промежутках между приступами боль полностью отсутствует.
Патология коленных суставов – в первую очередь, остеоартроз – характеризуется болями в околосуставной области при нагрузке. Боли локализуются преимущественно в области передней и внутренней поверхностей коленного сустава, усиливаются при длительном пребывании в вертикальном положении тела, при долгой ходьбе. Особенно характерно усиление болей при подъеме и особенно спуске по лестнице. На начальных стадиях заболевания в покое боли полностью проходят (при этом не требуется придавать конечности возвышенное положение). При развитии активного воспаления могут появляться боли в начале движения и утренняя скованность в суставах. В процессе развития заболевания возможно присоединение мышечно-тонического компонента болевого синдрома, при котором икроножная мышца находится в постоянном напряжении и становится плотной и болезненной при пальпации. При скоплении выпота в полости сустава могут образовываться ограниченные ее скопления в заворотах суставной капсулы – кисты Беккера, которые могут усугублять болевой синдром, сдавливать нервы и вены с развитием нейропатического и сосудистого компонента.
Дерматомиозит, полимиозит – аутоиммунное воспаление мышечной ткани, характеризующиеся постоянными тупыми упорными болями, усиливающимися при движениях в голеностопном суставе, в сочетании с мышечной слабостью и симптомами интоксикации. Мышцы становятся отечными, болезненными при пальпации, со временем может наблюдаться их уплотнение, тяжистость, узловатость, фиброз, образование кальцинатов вплоть до полной атрофии. При аутоиммунных заболеваниях, как правило, выявляются поражения других органов и систем, в первую очередь кожи: эритема и отек периорбитальной области, шелушащаяся эритема пальцев и кистей, покраснение околоногтевых валиков, очаги гиперпигментации-депигментации кожи – при дерматомиозите; отек-индурация-атрофия кожи при склеродермии, эритема на лице, поражение почек, сердца при волчанке и пр. Между тем, поражение икроножных мышц при аутоиммунных миозитах встречается нечасто.
Миозиты также могут быть проявлением онкологических, паразитарных заболеваний (трихинеллез, токсоплазмоз, цистицеркоз) или являться осложнением простуды, травмы или перенапряжения икроножной мышцы.
Перенапряжение, растяжение, разрыв мышцы могут сопровождаться выраженными интенсивными болями в зоне повреждения, резко усиливающимися при попытках движений. Могут присоединяться явления воспаления (миозит).
Статья добавлена 24 июля 2014 г.
Камбаловидная мышца
Расположенная в поверхностном заднем компартменте голени камбаловидная мышца (англ. soleus) – это сильная мышца нижней конечности, которая вместе с икроножной и подошвенной мышцами образует икру, или трехглавую мышцу голени. Она проходит от задней поверхности колена к голеностопному суставу и является многоперистой мышцей.
Начало
Прикрепление
На пяточной кости вместе с икроножной мышцей ахилловым сухожилием.
Действие
Иннервация
Большеберцовый нерв, L4, L5, S1, S2
Синергисты
Икроножная мышца, подошвенная, задняя большеберцовая, длинная и короткая малоберцовые мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.
Антагонисты
Передняя большеберцовая мышца.
Кровоснабжение
Функция
Камбаловидная мышца выполняет две основные функции:
Добавочная камбаловидная мышца
Имеется у 0,7-5,5% людей. [5] Обычно обнаруживается во втором-третьем десятилетии жизни, чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2:1). В основном обнаруживается только с одной стороны тела. [6] [7][8][9][10][11]. Эта добавочная мышца располагается под икроножной мышцей в области задней верхней трети малоберцовой кости, по косой к линии камбаловидной мышцы, между головкой малоберцовой кости и задней частью большеберцовой кости. От начала добавочная камбаловидная мышца направляется вперед и медиально к ахиллову сухожилию.[12]
В зависимости от прикрепления выделяют 5 типов, иными словами, она может прикрепляться в 5 местах:
Иногда невозможно точно определить начало и прикрепление добавочной камбаловидной мышцы, так как МРТ не может показать детали, в зависимости от срезов.[13] Мышца может вызывать боль при физических нагрузках. Может подозреваться опухоль мягких тканей – липома, гемангиома или даже саркома, так как добавочная мышца имеет характерный вид на плоских рентгенограммах, и для диагностики требуется компьютерная томография. При отсутствии симптомов у пациента терапия не требуется, но при боли или дискомфорте при нагрузках рекомендуется обследование с фасциотомией или удаление добавочной мышцы, как у шести из одиннадцати наших пациентов с 1968 по 1985 г.[14]
Патология
Растяжение / разрыв
Полный или частичный разрыв камбаловидной мышцы обычно возникает, когда мышцы икры испытывают растяжение, будучи в состоянии сокращения (эксцентрическое сокращение). Большая часть разрывов приходится на частичные разрывы. Разрывы чаще возникают в точке прикрепления камбаловидной мышцы к ахиллову сухожилию, что часто вызывает воспаление ахиллова сухожилия.
Симптомы: Боль при активности мышц икры (беге, прыжках), при давлении на ахиллово сухожилие примерно на 4 см выше точки прикрепления к пяточной кости или выше по направлению к мышцам икры и при растягивании сухожилия. Ходьба на носках усиливает боль.
Во всех случаях, когда ощущается «хруст» или сильная простреливающая боль в ахилловом сухожилии, следует как можно скорее обращаться за медицинской помощью. Для диагностики применяется ультразвуковое исследование или МРТ, так как даже полный разрыв можно легко пропустить при обычном клиническом обследовании.[15]
Более подробно о растяжении камбаловидной и икроножной мышцы можно прочитать здесь.
В любом случае растяжения мышц икры, когда поражена камбаловидная мышца, боль обычно ощущается с медиальной или латеральной стороны, по ходу волокон камбаловидной мышцы. Когда боль ощущается внутри икры, поражена икроножная мышца, но чаще всего при этом поражены обе мышцы.
Синдром камбаловидной мышцы
Еще одной причиной боли с медиальной стороны (заднемедиальная поверхность голеностопного сустава), непосредственно над медиальной лодыжкой, является синдром камбаловидной мышцы. [16] Он возникает по причине аномального соскальзывания камбаловидной мышцы с ее нормального места начала и сходен с компартмент-синдромом при физической нагрузке и часто обнаруживается у танцоров и спортсменов. Хорошо поддается консервативному лечению, в редких случаях может потребоваться фасциотомия прикрепления камбаловидной мышцы.[17]
Причины боли в камбаловидной мышце
Боль в камбаловидной мышце может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при ходьбе, при беге, во время или после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться гематомой, отеком, хрустом, щелчком, жжением, онемением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей; поражать только правую, только левую или обе ноги; локализоваться в одной точке или по всей длине мышцы.
Далее перечислены возможные причины боли в камбаловидной мышце:
Триггерные точки камбаловидной мышцы
Месторасположение триггерных точек
Отраженная боль
Последствия слабости и напряженности
Последствия слабости камбаловидной мышцы
Слабость камбаловидной мышцы приводит к значительной потере силы подошвенного сгибания с последующим нарушением локомоции. Слабость камбаловидной мышцы ухудшает способность контролировать ногу, когда тело сдвигается в фазе опоры, и это может привести к чрезмерному сгибанию голеностопного сустава во время стояния. Кроме того, человек со слабостью камбаловидной мышцы испытывает трудности с переносом веса на переднюю ногу, следовательно, может демонстрировать поздний подъем пятки [73] (рис. 45.11).
Последствия напряженности камбаловидной мышцы
Напряженность камбаловидной мышцы также ограничивает диапазон дорсифлексии; однако, в отличие от напряженности икроножной мышцы, возникающая контрактура подошвенного сгибания не зависит от положения колена. Несмотря на то, что камбаловидная мышца не пересекает коленный сустав, напряженность камбаловидной мышцы может оказать важное влияние на колено. Во время фазы опоры походки большеберцовая кость обычно скользит относительно неподвижной ноги. Напряженность камбаловидной мышцы ограничивает скольжение большеберцовой кости вперед, хотя импульс может продолжать движение бедра и туловища вперед. Движение вперед бедра и туловища на большеберцовой кости, которая не может двигаться вперед, создает момент растяжения в колене и тенденцию к чрезмерному разгибанию колена (рис. 45.12) [29,58]. Точно так же в спокойном положении человек обычно стоит с голеностопными суставами, близкими к нейтральному подошвенному сгибанию и дорсифлексии. Человек с напряженностью камбаловидной мышцы не может достичь нейтрального положения и склонен наклоняться назад. Чтобы стоять прямо, человек должен переместить центр тяжести тела вперед относительно основания опоры. Движение центра массы тела вперед может быть достигнуто сгибанием бедра, но также может происходить при чрезмерном разгибании колена, известной как рекурвация коленного сустава (рис. 45.13). Таким образом, напряженность камбаловидной мышцы является фактором риска рекурвации коленного сустава.
Упражнения для камбаловидной мышцы
см. упражнения для камбаловидной мышцы
Растяжка камбаловидной мышцы
см. растяжка камбаловидной мышцы
Массаж камбаловидной мышцы
см. массаж камбаловидной мышцы
Миофасциальный релиз камбаловидной мышцы
Боль под коленом сзади
Специалисты ЦМРТ более 15 лет проводят диагностику и лечение заболеваний и травм суставов. Читайте подробнее на странице Лечение суставов.
Пациенты часто жалуются врачу на боль под коленом сзади. Это распространенный симптом заболеваний коленного сустава и близлежащих структур, включая сухожилия, сосуды и мышечную ткань. Специалист обращает внимание на другие жалобы и проводит осмотр, поскольку только по такому признаку поставить диагноз невозможно. Проверяется возможность сгибания и разгибания нижней конечности в коленном суставе.
Применяются инструментальные и лабораторные исследования. С учетом результатов диагностики врач подбирает лечебные мероприятия.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 25 Сентября 2021 года
Дата проверки: 06 Октября 2021 года
Содержимое статьи
Причины боли под коленом сзади
Если больно или тянет под коленом сзади, необходимо искать причины появления неприятных ощущений со стороны расположенных в этой области анатомических структур. Также следует проверить дополнительные симптомы. Люди с такой проблемой дополнительно жалуются, что коленный сустав опухает, ломит и пульсирует, а боль отдает в пятку или стопу в целом.
В зависимости от причины появления симптома меняется характер иррадиации боли. Неприятное ощущение может переходить в нижнюю часть конечности, ступню, правую или левую сторону колена.
Разновидности
Боль под коленом сзади при ходьбе с учетом причины имеет разный характер. Область патологического процесса может распирать, «гореть» (при сильном жжении), «стрелять» или стягивать. Также отличаются области распространения неприятных ощущений (вверх или вниз). Врачи во время обследования обращают внимание на симптоматику для подбора правильных методов обследования.
Острая боль под коленом сзади
Если сильно болит под коленом сзади в течение нескольких часов или суток, наиболее вероятен острый патологический процесс, вроде инфекции или воспаления. Часто при этом подколенная ямка (впадина), расположенная на задней поверхности ноги, вспухает. Ощущается пульсация спереди и в нижней конечности в целом. При травме нарушается подвижность в суставе, появляется отек.
Хроническая боль под коленом сзади
Симптом наблюдается постоянно, но иногда ослабевает или практически полностью проходит на короткий промежуток времени. При отечности тканей на фоне хронического воспаления сглаживается изгиб в области подколенной ямки. Хронический болевой синдром присутствует при дегенеративно-дистрофических заболеваниях сустава.
К какому врачу обратиться
При таком симптоме обследуются у ортопеда, ревматолога, травматолога или хирурга. Может потребоваться консультация другого специалиста. Врач объяснит причины боли под коленом сзади, назначит лечение.
Камбаловидная мышца
Камбаловидная мышца — это мощная мышца, которая располагается в поверхностном заднем компартменте голени и вместе с икроножной и подошвенной мышцами образует трехглавую мышцу голени.
Анатомия
Друзья, 14-15 июня в Москве состоится семинар Юрия Сдобникова «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Узнать подробнее…
Начало и прикрепление
Функция
Инервация
Синергисты и антагонисты
Кровоснабжение
Функция
Камбаловидная мышца имеет две основные функции:
Патология
Добавочная камбаловидная мышца (ДКМ)
ДКМ присутствует у 0.7-5.5% людей и обычно дает о себе знать на втором или третьем десятилетии жизни. Чаще встречается у женщин (соотношение между женщинами и мужчинами составляет 2:1).
ДКМ располагается под икроножной мышцей. Мышца берет начало на уровне задней верхней трети малоберцовой кости (иногда между головкой малоберцовой кости и задней частью тела большеберцовой кости). От места своего начала ДКМ проходит медиально, пока не достигнет ахиллова сухожилия.
Существует несколько различных вариантов прикрепления ДКМ:
Клиническая картина ДКМ характеризуется болью при физической нагрузке. Однако если пациент бессимптомен, терапия не требуется. Если боль или другой дискомфорт вызваны физическими упражнениями (и мы связываем это с ДКМ), рекомендуется исследование с фасциотомией или иссечением ДКМ (поскольку в некоторых случаях невозможно определить начало и прикрепление ДКМ даже с помощью МРТ).
Растяжение и разрыв
Полный или частичный разрыв (наиболее часто) камбаловидной мышцы происходит, когда мышца растягивается во время ее сокращения (эксцентрическое сокращение). Разрыв во многих случаях происходит в месте прикрепления камбаловидной мышцы к ахиллову сухожилию, что вызывает его воспаление.
Клиническая картина характеризуется болью при активации трехглавой мышцы голени (ходьба на носках, бег, прыжки), при надавливании на ахиллово сухожилие на 4 см выше пяточной кости и его растяжении.
Во всех случаях, когда возникает ощущение «разрыва» или внезапные стреляющие боли в ахилловом сухожилии, следует как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Для диагностики лучше использовать ультразвук или магнитно-резонансную томографию.
Всякий раз, когда возникает растяжение/повреждение трехглавой мышцы голени и поражается камбаловидная мышца, то возникает медиальная или латеральная боль, т.е. боль вдоль волокон. При поражении икроножной мышцы боль локализуется по центру трехглавой мышцы. Однако чаще всего обе мышцы поражаются одновременно.
