Опыт применения нового суматриптана – Сумамигрена в Клинике головной боли и вегетативных расстройств имени академика Александра Вейна.
Цыганков К.Н., к.м.н. Екушева Е.В., профессор Филатова Е.Г.
Суматриптан в клинической практике для купирования приступа мигрени используют с 1990 года. Его появление существенно улучшило качество жизни пациентов с мигренью. Такое грозное осложнение мигрени, как мигренозный статус, практически исчезло. Исследования механизма действия препарата изменили представления о механизме приступа мигрени. Десятки многоцентровых клинических исследований, проведенных в странах Европы, США, Японии и России позволили изучить эффективность и безопасность суматриптана. Появился новый класс противомигренозных средств – трпитаны, обладающих сходным с суматриптаном механизмом действия и различающихся по фармакокинетике. В настоящие время суматриптан является «золотым стандартом» для сравнительных исследований триптанов второго поколения. Однако, до сих пор, суматриптан остаётся наиболее часто назначаемым и наиболее часто используемым препаратом во всём мире.
Механизм действия. Суматриптан является производным 5-гидрокситриптамина (серотонина), но в отличии от последнего избирательно взаимодействует с 5-НТ1- рецепторами. Исследование структуры и функции этих рецепторов позволило охарактеризовать их как «сосудистые рецепторы», так как они преимущественно локализуются в черепных сосудах и их активация приводит к расширению черепных сосудов. В это семейство входит пять подвидов: 5-НТ1a, 5-НТ1b, 5-НТ1d, 5-НТ1e, 5-НТ1f- рецепторы. Суматриптан с высокой и, примерно, одинаковой эффективностью взаимодействует с 5-НТ1b и 5HT1d-рецепторами, с меньшей эффективностью с 5-НТ1f и ещё менее эффективно взаимодействует с 5-НТ1а-рецепторами (2,4,6). Суматриптан практически не взаимодействует с 5НТ1е-рецепторами.
Являясь агонистом 5НТ1-рецепторов, суматриптан активирует указанные выше рецепторы. Он не взаимодействует с рецепторами серотонина, относящимся к другим семействам, которых имеется 7 и почти в каждое входит несколько подвидов. Кроме того, суматриптан не активен в отношении рецепторов возбуждающих и тормозных аминокислот, опиатным рецепторам, бензодиазепиновым рецепторам и не взаимодействует с акцепторными участками кальциевых каналов.
Согласно теории Moskowitz M.A. конечным звеном сложных процессов, происходящих во время мигренозной атаки в головном мозге, является активация тригеминоваскулярной системы ( 7 ). Ядра, ганглии, чувствительные волокна и иннервируемые ими черепные сосуды преимущественно твёрдой, в меньшей степени мягкой мозговых оболочек называют тригеминоваскулярной системой. 5НТ-1b и 5НТ1d-рецепторы широко представлены в тригеминоваскулярной системе и играют важную роль в регуляции её функциональной активности. 5НТ-1b и 5НТ1d обнаружены в телах нейронов тройничного ядра. Стимуляция этих рецепторов подавляет возбудимость тройничного нерва. 5НТ1d локализованы на пресинаптической мембране периферических нервных окончаний чувствительных волокон тройничного нерва. Эти рецепторы регулируют выход вазоактивных пептидов из периферических нервных окончаний тройничного нерва в периваскулярное пространство. При активации 5НТ1d-рецепторов высвобождение вазоактивных веществ и расширение черепных сосудов прекращается. Различают несколько типов чувствительных волокон тройничного нерва. При стимуляции 5НТ1d-рецепторов, локализованных на волокнах А-типа, подавляется выход кальциотонин-ген-связанного пептида (CGRP) (4,7,12,14). Именно этот пептид является маркёром активации тройничного нерва и обладает выраженными сосудорасширяющими свойствами. В настоящее время проходит 111 фаза клинических испытаний противомигренозного препарата нового класса, основанного на блокаде синтеза CGRP. При активации 5НТ1d-рецепторов, раположенных на окончаниях С-волокон, блокируется выделение субстанции Р и нейрокинина (4,7,12,14). Таким образом, возбудимость тройничных нервов можно подавить как на центральном уровне, посредством стимуляции 5НТ-1b и 5НТ1d-рецепторов на телах нейронов, так и на периферическом уровне – посредством активации 5НТ1d-рецепторов окончаний волокон тройничного нерва. На черепных сосудах локализуются только 5НТ-1b-рецепторы, их стимуляция вызывает сокращение этих сосудов и прекращение мигренозного приступа.
Таким образом, триптаны имеют три основных механизма действия: 1) краниальная вазоконстрикция; 2) подавление активности периферических тригеминальных волокон; 3) подавление трансмиссии через вторые нейроны (ядро тройничного нерва)тригеминоваскулярного комплекса (1, 3 ). Удельный вес и относительная значимость каждого из перечисленных механизмов действия триптанов до сих пор остаётся мало изученной.
В экспериментах на животных показано, что суматриптан не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), однако, при нарушении его целостности препарат взаимодействует с центральными 5НТ-1b и 5НТ1d-рецепторами. До сих пор неизвестно состояние ГЭБ во время мигренозного приступа у человека. Принято считать, что суматриптан подавляет мигренозную атаку, воздействуя на периферическом уровне: стимуляция 5НТ-1b и 5НТ1d-рецепторов ингибирует выделение вазоактивных пептидов CGRP, субстанции Р и нейрокинина, вызывающих расширение сосудов и стимуляцию болевых окончаний чувствительных волокон тройничного нерва. Стимулируя рецепторы 5НТ-1b препарат сокращает расширенные во время атаки черепные сосуды, препятствует экссудации в периваскулярное пространство болевых веществ (простагландинов, брадикинина, гистамина и др.), растворённых в плазме крови и уменьшает, таким образом раздражение болевых рецепторов.
Результаты международных исследований суматриптана.
Эффективность препарата существенным образом зависит от времени его приёма: во время слабой или умеренной/сильной боли. При раннем применении препарата, в течение первого часа поле начала боли или во время слабой головной боли, эффективность суматриптана выше и реже возникает возврат головной боли и необходимость повторного приёма препарата.. Полагают, что при применении препарата на ранних сроках не успевает возникнуть сенситизация нейронов второго порядка (ядро тройничного нерва) и констрикция краниальных сосудов и подавление активности периферических волокон тройничного нерва являются достаточными для купирования приступа. При возникновении сенситизации нейронов ядра тройничного нерва они начинают самостоятельно без афферентных влияний с периферии генерировать импульсы активирующие тригеминоваскулярную систему и каскад патологических изменений оборвать становится значительно сложнее.
К наиболее нежелательным побочным эффектам, возникающим при приёме суматриптана и других триптанов относятся: тошнота, рвота, нарушения вкуса, чувство тяжести, чувство сдавления грудной клетки, боли, покалывания и онемение в шее, утомляемость, головокружение, сонливость, покалывание, приливы, жжение, ощущение тепла и жара. Нежелательные побочные явления выражены редко – 13%, имеют слабую интенсивность, проходят быстро и самостоятельно ( 1 ).
Наиболее грозными являются являются нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы. Они возникают с частотой 1,9%. По данным ангиографических и экспериментальных исследований было показано, что суматриптан и другие препараты этой группы сокращают коронарные сосуды на 10-20%, этот эффект является кратковременным и гемодинамически не значимым, поэтому считают, что суматриптан и другие триптаны не вызывают ишемию миокарда у здоровых людей. Основным противопоказанием для назначения препаратов этой группы является наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
Результаты исследования эффективности сумамигрена.
По 3 приступа у каждого пациента (всего 42 атаки) были купированы с помощью 50 мг сумамигрена. При возврате головной боли был рекомендован повторный приём 50 мг препарата не менее чем через 4 часа после приёма первой дозы.
Результаты анальгетического действия сумамигрена представлены в таблице 1.
Таблица 1. Процент приступов мигрени купированных полностью и процент приступов с уменьшением боли наполовину и более после приёма 50 мг сумамигрена.
Важным звеном в оценке эффективности противомигренозного действия препарата является его влияние на сопутствующие боль симптомы: тошноту, рвоту, фото- и фонофобию. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. Динамика процентной представленности сопутствующих симптомов после приёма 50 мг сумамигрена.
| сопутствующие симптомы (% приступов) | до приема | через 1час | через 2часа | через 4часа | через 6часов | через 24часа |
| тошнота | 57,2% | 54,8% | 45,2% | 26,2%* | 11,9%* | 9,5%* |
| рвота | 4,7% | 4,7% | 4,7% | 4,7% | 2,4% | 0%* |
| фотофобия | 61,9% | 61,9% | 40,5%** | 28,6%** | 11,9%** | 2,4%** |
| фонофобия | 35,7% | 40,5% | 38,1% | 31% | 14,3%** | 4,7%** |
*- достоверное отличие, p**-достоверное отличие,p
Наиболее частым сопутствующим мигренозной боли симптомом у пациентов, участвовавших в нашем исследовании, была фотофобия; за ней следовала тошнота и фонофобия. Рвота наблюдалась только у 2-х пациентов. Сумамигрен, наряду с уменьшением интенсивности головной боли, обладал позитивным воздействием и на все сопутствующие симптомы. Достоверные результаты отмечены, как и при анальгетическом действии через 2 часа в отношении самого частого симптома – фотофобии, несколько позже в отношении других сопутствующих симптомов, что связано в основном с небольшим числом пациентов в группе.
Нежелательные побочные эффекты соответствовали типичному спектру, наблюдаемому при приёме триптанов. Они отмечались в незначительном проценте приступов (Таблица 3).
Таблица 3. Представленность нежелательных побочных эффектов в % при купировании атак мигрени сумамигреном.
Все побочные эффекты носили слабо выраженный характер, проходили самостоятельно и не требовали дополнительной терапии.
Таким образом, опыт клинического применения препарата сумамигрен для купирования мигренозных приступов свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности.
Эффективное лечение мигрени
Каковы пусковые механизмы мигрени? Какие терапевтические возможности мы имеем? Какова роль профилактики? Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте? Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в В
Каковы пусковые механизмы мигрени?
Какие терапевтические возможности мы имеем?
Какова роль профилактики?
Чем характеризуется головная боль, сконцентрированная в одном месте?
 |
Мигрень — заболевание, поражающее 15-18% женщин и 6% мужчин в Великобритании [1]. Однако только 30-50% из них обращаются к врачу, зачастую из-за неверия в возможность эффективного лечения. Предлагаемая статья затрагивает проблему снижения качества жизни пациентов, страдающих мигренью, и пути лечения этого заболевания.
Таблица 1. Принципы лечения мигрени
Вред, наносимый мигренью. Мигрень опустошает жизнь пациента. Один из пациентов следующим образом передал свои ощущения после приступа: “Я чувствую себя заново родившимся”.
Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать.
Все это негативно отражается на работоспособности человека и в конце концов может привести к потере работы, неприятностям в семье и даже разводу. Йо Лидделл, бывший секретарь и директор Британской ассоциации, исследующий проблему мигрени, резюмирует: “Возможно, мигрень и не угрожает жизни, но, безусловно, она угрожает качеству жизни”.
Таким образом, эффективное лечение мигрени должно быть направлено на купирование головной боли и связанных с ней проявлений, а также максимальное улучшение качества жизни.
Таблица 2. Диагностические признаки мигрени без ауры
Принципы ведения больных приведены в таблице 1. Многие практикующие врачи могут возразить, что предлагаемый перечень невозможно реализовать в условиях крайне напряженных приемных часов, когда на одного пациента отводится не больше 5-10 минут времени, однако эти процедуры можно проводить в несколько этапов. Хотя диагностировать мигрень обычно не составляет труда и делается это, как правило, только на основе анамнеза (табл. 2), следует провести полное обследование, чтобы исключить другие патологические процессы, равно как и успокоить пациента, объяснить ему, что его состояние не представляет опасности. Концентрические головные боли также следует принять во внимание при проведении дифференциальной диагностики (табл. 3).
Таблица 3. Кластерная головная боль
Триггерные факторы и мигрень. Выявление триггерных факторов может помочь пациенту справиться с мигренью путем изменения образа жизни. Однако у многих из них триггерной является совокупность факторов, необходимых для достижения мигренозного порога в каждом конкретном случае. Например, стаканчик белого вина и кусочек сыра, коими женщина попотчует себя в середине менструального цикла, ничего, кроме удовольствия, ей не доставит, но во время менструации подобное сочетание может обернуться приступом мигрени.
В таблице 4 приведены триггерные факторы, связанные с приступами мигрени. К ним, в частности, относятся недосыпание, перекусывание на ходу, недоедание и дегидратация при неадекватном потреблении жидкости.
Таблица 4. Триггерные факторы при мигрени
Пища
Шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, глутамат натрия (“синдром китайского ресторана”)
Недостаток пищи или воды
Стресс или следующее за ним расслабление
Недосыпание
Болезни шеи и челюстей
Пониженная подвижность шеи, неправильный прикус
Физическая активность, в том числе секс
Факторы внешней среды
Жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи
Гормональные факторы
Менструации, оральные контрацептивы
Мигрень и половые гормоны. Менструальной мигренью, начинающейся за два дня до менструации, страдают 8-10% женщин. Из них у 75% могут развиваться приступы мигрени и в другое время. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла. Можно предотвратить или облегчить приступ, используя пластырь, выделяющий трансдермально 100 мг эстрогенов, в течение 7 дней, начиная за три дня до начала менструации. Точно так же трансдермальные эстрогены (с прогестероном для женщин с сохранной маткой) могут помочь женщинам в менопаузе, страдающим от мигрени.
Дополнительная терапия. Многих пациентов интересуют альтернативные методы лечения, которые приведены и прокомментированы в таблице 5.
К сожалению, слишком мало подтвержденных исследований, проводимых на основе четких диагностических критериев, а их результаты зачастую трудно интерпретировать вследствие высокого уровня плацебо-ответов. Некоторым пациентам может помочь альтернативное лечение, но выделить эти категории довольно трудно.
Профилактическая лекарственная терапия приведена в таблице 6. Многие больные уповают на профилактику как средство предотвращения мигрени. На самом деле только половина пациентов реагирует на лечение пизотифеном или пропранололом, и у них наблюдается уменьшение частоты приступов более чем в два раза [2].
Этот факт следует довести до сведения людей, решившихся на профилактическое лечение. Иначе в случае неудачи можно потерять доверие пациента.
Профилактическую терапию проводят в течение 3-6 месяцев, затем постепенно отменяют назначенное лечение. Благодаря этому многим пациентам удается самостоятельно справляться с приступами.
Методы купирования приступов
Таблица 5. Дополнительные методы лечения при мигрени
Многие пациенты еще до обращения к врачу принимают различные средства от мигрени. Обычно к ним относятся анальгетики или их комбинация с противорвотными средствами. Однако следует избегать опиатсодержащих соединений, поскольку они могут вызвать головную боль от передозировки или головную боль отмены.
Мигрень часто связывают с застоем в желудке, поэтому целесообразно применение противорвотных, способствующих выведению содержимого желудка, например метаклопрамида в дозе 10 мг за 20 минут до приема анальгетика, скажем, аспирина.
В ряде клинических исследований отмечено прекращение головной боли в 34-45% случаев применения анальгетико-противорвотной комбинации [3].
Эрготамин. В Великобритании новые агонисты серотонина практически вытеснили средства, содержащие вещества этой группы вследствие непредсказуемости их переносимости и эффективности в каждом конкретном случае. Пациенты, принимающие эрготамин, слишком часто страдают эрготамин-зависимыми головными болями и общим плохим самочувствием.
Агонисты серотонина. Суматриптан, по всей видимости, снимает приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (рис. 1). Новейшие агонисты серотонина имеют липофильную природу и могут оказывать дополнительный эффект, проникая через гематоэнцефалический барьер и таким образом действуя и на центральное, и на периферическое звенья патогенеза мигрени.
Золмитриптан. Золмитриптан (выпускается в виде таблеток по 2,5 мг) — один из новых серотониновых агонистов. По эффективности и побочному воздействию соответствует 100 мг суматриптана.
Таблица 6. Меры профилактики мигрени
Наратриптан. Наратриптан — еще один новый агонист серотонина. Доза в 2,5 мг действует аналогично 100 мг суматриптана, принимаемого в течение 24 часов, однако по сравнению с последним реже вызывает рецидив головной боли и имеет меньше побочных эффектов.
Суматриптан. Получив такое мощное средство, как суматриптан, врачи совершили революцию в лечении острых приступов мигрени. Он купирует головную боль и связанные с ней проявления в 74-83% [4] случаев через четыре часа после приема внутрь и через два часа после подкожного и интраназального введения препарата. Как правило, суматриптан хорошо переносится; небольшая часть пациентов испытывают тяжесть или напряжение в шее и грудной клетке.
| Во многих случаях наряду с мигренью речь может идти и о головной боли другой этиологии |
Стратегия лечения мигрени. Принципы ведения пациентов, страдающих мигренью, были разработаны группой невропатологов и врачей общей практики [2]. Прежде всего следует постараться купировать приступ обычным обезболивающим. За 20 минут до него можно принять противорвотное средство. При отсутствии эффекта можно сразу переходить к лечению агонистами серотонина, так как в анамнезе многих пациентов содержатся данные о неудачных попытках лечения мигрени анальгетиками.
В настоящее время считается, что новейшие средства в большинстве случаев эффективно купируют острые приступы мигрени, а профилактические препараты имеют ограниченное воздействие и могут вызывать различные побочные эффекты, поэтому последние принято назначать только в том случае, если у пациента случается четыре и более приступов в месяц или в случае неэффективности агонистов серотонина при острых приступах.
Таблица 7. Лечение острого приступа мигрени
Однако в отношении многих пациентов, испытывающих несколько приступов в течение недели, видимо, целесообразнее говорить не только и не столько о мигрени, сколько о синдроме хронической головной боли, обычно вызываемой избыточным потреблением анальгетиков. В этом случае необходимо обратиться к специалисту по головным болям.
Литература
1. Lipton R. B., Stewart W. F. The epidemiology of migraine // Eur Neurol, 1994; 34: (Suppl. 2) 6-11.
2. Bates D., Bradbury P., Capideo R. et al. Migraine Management guidelines. A strategy for the Modern Management of Migraine. London: Synergy Medical Education, 1997.
3. The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparative Study Group. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine // Eur Neurol, 1992; 32: 177-184.
4. Gruffydd-Jones K., Hood C. A., Price D. B. A within-patient comparison of subcutaneous and oral sumatriptan in the acute treatment of migraine in general practice. Cephalalgia, 1997; 17: 31-36.
Суматриптан 100 мг
Суматриптан 100 мг
Состав на одну таблетку:
Приступы мигрени не оказывают существенного влияния на фармакокинетику суматриптана, принимаемого внутрь.
После приема внутрь быстро всасывается, через 45 мин его концентрация в плазме достигает 70% от максимальной. После приема 100 мг среднее значение максимальной концентрации в плазме крови составляет 54 нг/мл. Средняя величина абсолютной биодоступности составляет 14%, частично вследствие пресистемного метаболизма, частично из-за неполной абсорбции.
Суматриптан связывается с белками плазмы в незначительной степени (1421%), средний общий объем распределения составляет 170 л.
Главный метаболит, индолуксусный аналог суматриптана, выводится, преимущественно, с мочой, в виде свободной кислоты и глюкуронида. Этот метаболит не обладает активностью по отношению к 5-НТ1- и 5-НТ2-серотониновым рецепторам. Второстепенные метаболиты суматриптана не обнаружены.
Суматриптан метаболизируется под действием моноаминоксидазы А.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции печени
Вследствие снижения пресистемного клиренса суматриптана у пациентов с нарушением функции печени повышается содержание суматриптана в плазме крови.
Пациенты разных возрастных групп
Фармакокинетика у пациентов старше 65 лет значимо не отличается от таковой у пациентов более молодого возраста.
Нет значимых различий в фармакокинетике суматриптана у пациентов различных этнических групп.
Купирование приступов мигрени с аурой или без нее, включая приступы менструально-ассоциированной мигрени. Назначают только при верифицированном диагнозе мигрень.
— Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата.
— Гемиплегическая, базилярная или офтальмоплегическая формы мигрени.
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (в том числе подозрение на нее), стенокардия (в том числе стенокардия Принцметала), инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе), постинфарктный кардиосклероз, а также симптомы, позволяющие предположить наличие ишемической болезни сердца.
— Фармакологически неконтролируемая артериальная гипертензия.
— Окклюзионные заболевания периферических сосудов.
— Инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе).
— Тяжелые нарушения функции печени и/или почек.
— Применение на фоне приема ингибиторов моноаминоксидазы не ранее, чем через 2 недели после отмены этих препаратов.
— Возраст до 18 лет и старше 65 лет (эффективность и безопасность не установлены).
-артериальная гипертензия (контролируемая);
-эпилепсия (в том числе любые состояния со сниженным эпилептическим порогом);
-заболевания, при которых могут изменяться всасывание, метаболизм или выведение этого препарата (например, нарушение функции почек или печени);
-период грудного вскармливания;
— у пациентов с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам (прием суматриптана может вызвать аллергические реакции, выраженность которых варьируется от кожных проявлений до анафилаксии). Данные о перекрестной чувствительности ограничены, однако следует соблюдать осторожность при назначении суматриптана таким пациентам.
Применение суматриптана при беременности возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения не проведено).
Доступны данные пострегистрационного наблюдения более 1000 женщин, принимавших суматрипан во время I триместра беременности. В связи с недостаточным объемом информации окончательные выводы о повышении риска врожденных пороков делать преждевременно. Опыт применения суматриптана во II и III триместрах беременности ограничен.
Результаты экспериментальных исследований на животных не показали прямого тератогенного действия суматриптана на плод или отрицательного влияния на пери- и постнатальное развитие эмбриона или плода у крыс. Однако есть данные о влиянии суматриптана на жизнеспособность эмбриона и плода у кроликов при приеме больших доз суматриптана.
Период грудного вскармливания
Суматриптан проникает в грудное молоко. Во избежание отрицательного воздействия на ребенка, следует прекратить грудное вскармливание во время применения суматриптана и в течение 24 ч после окончания его применения.
Внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая водой. Суматриптан применяется для интермиттирующей терапии приступов мигрени. Препарат не следует применять в профилактических целях.
Суматриптан рекомендуется применять в качестве монотерапии мигрени, не следует применять суматриптан одновременно с эрготамином или его производными (включая метисергид).
Эффективность и безопасность суматриптана у детей в возрасте менее 10 лет не изучались. Нет доступных клинических данных для этой возрастной группы.
Эффективность и безопасность суматриптана у детей от 10 до 17 лет не были продемонстрированы в клинических исследованиях, проведенных в этой возрастной группе. Поэтому использование суматриптана у детей от 10 до 17 лет не рекомендовано.
Пожилые пациенты (старше 65 лет)
Опыт использования суматриптана у пациентов в возрасте старше 65 лет ограничен.
Фармакокинетика существенно не отличается от молодых, но до получения соответствующих клинических данных, использование суматриптана у пациентов в возрасте старше 65 лет не рекомендовано.
Нежелательные реакции перечислены ниже в зависимости от анатомо-физиологической классификации и частоты встречаемости. Частота определена следующим образом: очень часто (>1/10); часто (>1/100 и 1/1000 и 1/10 000 и Поделиться в соц. сетях:
