Питание в терминальной стадии, при деменции или в состоянии бодрствующей комы
Представляем фрагмент книги Жана Доменико Боразио «О смерти. Что мы знаем. Что мы можем сделать. Как нам к ней подготовиться», изданной при участии благотворительного фонда «Вера». Книга, ставшая бестселлером в Швейцарии, адресована специалистам, а также родственникам тяжелобольных пациентов.
Вопрос кормления и обеспечения больного достаточным количеством жидкости в терминальной стадии – очень болезненная, эмоционально трудная тема. Причиной можно считать то, что для человека утоление голода и жажды принадлежит к одним из самых первых опытов привязанности (к матери – прим.), так что сама тема питания отсылает к архетипам человеческой жизни. Какие страшные эти слова – «голод» и «жажда»! Их «малюют», как пресловутого черта, ими нас пугают с детских лет – вследствие чего спокойно воспринимать информацию о преимуществах и недостатках искусственного питания и гидратации в терминальной фазе нам всем очень и очень сложно. Федеральная медицинская ассоциация Германии уже в 2004 году внесла на рассмотрение, а в 2011 году утвердила следующее из своих основных положений, касающихся паллиативной помощи: «Помощь состоит в паллиативном уходе и, соответственно, в заботе о больном и обеспечении базового ухода. К этому уходу не всегда относятся кормление и гидратация в терминальной стадии, поскольку для больного это может стать тяжелой нагрузкой. Однако если у больного появляются субъективные ощущения голода или жажды, то следует утолить жажду и голод»[1].
Недостаточное количество пищи и жидкости: что это значит для здорового человека и для умирающего
Таблица 5.1. Последствия недоедания и обезвоживания для здорового человека
Этот устрашающий список симптомов не имеет, однако, никакого значения для стадии умирания. Здесь, скорее, встает следующий вопрос: а страдают ли умирающие от мучительного чувства голода или жажды, если они больше не могут принимать пищу и жидкость? И необходимы ли в терминальной фазе искусственное питание и гидратация, чтобы предотвратить эти страдания? Ответ в обоих случаях: нет.
В терминальной фазе, в особенности у людей преклонного возраста, тело потребляет больше энергии, чем может получить (так называемое катаболическое состояние обмена веществ), поскольку организм уже не может перерабатывать даже нормальное количество пищи. Здесь уже не поможет высококалорийное питание, поэтому в конце жизни не избежать потери веса. Чтобы утолить голод и жажду, уже хватает ничтожного количества пищи и жидкости. На протяжении самого процесса умирания пациенты обычно не испытывают чувства голода.
Чувство жажды в конце жизни возникает из-за сухости слизистой оболочки рта, а не вследствие недостатка жидкости. Вызывать сухость слизистой оболочки рта могут: медикаменты, грибковые инфекции, локальное облучение, подача кислорода или дыхание через рот. Следовательно, предотвратить и устранить у пациента ощущение жажды в терминальной фазе можно путем устранения сухости во рту (а не путем искусственной гидратации).
Как предотвратить и устранить сухость во рту:
Сокращение гидратации пациента в конце жизни имеет целый ряд преимуществ: меньше рвоты, меньше кашля и слизи, меньше скопления воды (отеков) в тканях, легких и животе, а также меньше болей (например, у онкологических пациентов в результате уменьшения отека вокруг опухоли и метастазов и связанного с этим уменьшения давления на окружающие ткани).
Кроме того, в результате сокращения количества вводимой жидкости в мозге происходит повышенный выброс эндорфинов (аутогенных медиаторов), обладающих болеутоляющим и поднимающим настроение действием. В общем и целом умирание в состоянии легкого обезвоживания представляется наименее обременяющей с физиологической точки зрения формой процесса умирания. И напротив, гидратация в терминальной стадии, в особенности в сочетании с ненужной подачей кислорода, может привести к значительному увеличению страданий.
Интересны в этом отношении результаты исследования, проведенного в доме престарелых в Нидерландах. В исследовании участвовали пациенты с прогрессирующей деменцией. В рамках эксперимента решено было отказаться от искусственного питания и гидратации пациентов[2].
Оценка результатов проводилась при помощи шкалы, специально разработанной для пациентов с деменцией, на которой отмечались усиление или ослабление страданий. Вследствие отсутствия возможности коммуникации с пациентами использовались результаты наблюдения за ними. После принятия решения о прекращении искусственного питания и гидратации шкала показывала длительное, устойчивое снижение интенсивности страданий. Возникало четкое ощущение, что после принятия этого решения пациент вплоть до момента смерти чувствует себя значительно комфортнее.
Еще один источник информации – публикация из «The New England Journal of Medicine», посвященная опыту медсестер хосписа, работавших с пациентами, осознанно отказавшимися от потребления пищи и жидкости[3].
Конечно, в медицине ни одно правило не обходится без исключений, но каждое из этих исключений следует рассматривать отдельно. Показания к искусственной гидратации и количество вводимой жидкости всегда зависят от состояния пациента в данный момент. Это иллюстрирует следующий пример.
Кроме того, так как пациентка не могла самостоятельно глотать, все медикаменты ей также вводились внутривенно, каждый в своем определенном небольшом количестве (так называемая короткая инфузия, как правило, 300 мл). А это было достаточно большое количество медикаментов, в том числе антибиотики, болеутоляющие средства, медикаменты, препятствующие образованию слизи, лекарства против тошноты, а также медикаменты для улучшения вывода жидкости из организма. Последнее казалось очень целесообразным, ведь если прибавить все объемы жидкости, требуемые для введения данных медикаментов, к количеству потребляемой пациенткой питательной смеси, то получалось еще 3050 мл. В итоге пациентке в день давали более 4 л жидкости, чем объяснялась причина ее тяжелого состояния. После сокращения получаемого количества жидкости менее чем на четверть ей стало значительно лучше, удушье прошло, и ее перевели в отделение реабилитации.
[1] Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 2004, Jg. 101, S. A1298, sowie 2011, Jg. 108, S. A346.
[2] Pasman H.R., Onwuteaka—Philipsen B.D., Kriegsman D.M. et al. Discomfort in nursing home patients with severe dementia in whom artificial nutrition and hydration is forgone. Archives of Internal Medicine 2005, Bd. 165, Heft 15, S. 1729–1735.
Диетолог «СМ-Доктор» назвала 9 причин, почему постоянно хочется есть
Весна пришла, а вместе с ней желание сбросить лишние килограммы. Но как это сделать, если в любое время суток мы готовы съесть слона?
УЛЬЯНА РУМЯНЦЕВА
Врач-диетолог, врач-эндокринолог детской клиники «СМ-Доктор», к. м. н.
«Чувство голода — нормальное явление, которое служит нам для своевременного восполнения потраченных калорий и энергии. Это позволяет организму работать, выживать. Однако, если ощущение голода становится постоянным и неконтролируемым, следует задуматься, все ли в порядке с вашим здоровьем и эмоциональным состоянием.
Конечно, не всегда постоянное желание что-нибудь пожевать является сигналом какой-либо болезни. Нас окружает много внешних факторов, которые способны вызвать повышенный аппетит у совершенно здорового человека. Навязчивая реклама еды раздражает наше зрение, слух, обоняние. Например, интенсивный приятный запах, который в том числе может быть создан искусственно с помощью ароматизаторов, распыляемых у точки общепита, привлекает проходящих мимо людей, у которых изначально и в мыслях не было чем-нибудь подкрепиться. Там же непременно размещают красочные фото аппетитных блюд — бургеров, салатов, блинчиков, напитков, которые в реальности оказываются не такими сочными и качественными. Но это не важно — ведь вы его уже купили… К тому же, если рядом с вами кто-то с большим аппетитом хрустит наггетсами, то устоять достаточно сложно. И это касается не только мест общественного питания.
Если не хотите съесть лишнего дома, старайтесь не смотреть рекламу о еде и вообще не отвлекаться от самого процесса приема пищи на гаджеты, иначе рискуете съесть больше, чем требуется для подавления чувства голода и восполнения энергии. Однако не всякое повышенное чувство голода можно оправдать внешними раздражителями. Конечно, существуют и проблемы со здоровьем, приводящие к постоянному желанию есть. И об этом также нужно помнить, чтобы своевременно обратиться к врачу».
Болезни
Одной из основных причин, когда голод может быть сигналом какого-то заболевания является высокий уровень инсулина в крови. Этот гормон вырабатывается поджелудочной железой, чтобы усваивать глюкозу, поступившую с пищей. Уровень инсулина повышается тогда, когда организм теряет к нему чувствительность. Как правило, у таких людей есть риск заболеть сахарным диабетом, или эта болезнь уже развилась.
Заболевания ЖКТ, особенно связанные с повышенной кислотностью желудочного сока, также влияют на аппетит. Соляная кислота в избыточном количестве вызывает постоянное чувство голода, приводит к гастриту, а порой и к язвенной болезни.
Стресс
Недостаток сна
Большие промежутки между приемами пищи
Вне зависимости от того, как прошла ночь, завтрак себя лишать неправильно. Дорога на работу, планерка, срочные звонки… Хорошо, если к обеду вы доберетесь до заветной чашки кофе. Полноценный прием пищи сдвигается еще на пару часов, вы трудитесь со стойким чувством голода, а в это время организм включает режим экономии и начинает накапливать калории. А потом вы ему «помогаете», добавляя в привычное меню пару блюд, от которых могли бы легко отказаться, если бы не голодали слишком долго. Для здоровья полезно питаться дробно, каждые 2,5–3 часа: завтрак — второй завтрак — обед — перекус — ужин. При этом первый прием пищи должен быть не только полезным, но и энергоемким: каша, яйцо, куриная грудка, творог, сыр — тогда и к холодильнику бегать каждые пять минут не придется.
Неправильный перекус
Чаще всего это булочки, печенье, пончики, пицца, чипсы, шоколадные батончики, — продукты, содержащие легкие углеводы, канцерогены и огромное количество сахара. Такое нездоровое поведение связано с пищевыми привычками или эмоциональным голодом: сдали отчет — решили себя наградить. Знакомо? Мало того, что пользы от такой еды ноль, так еще и вредное воздействие может быть необратимым. Быстрые углеводы, к примеру, вызывают скачки глюкозы, а вместе с ними повышенный аппетит и впоследствии угрозу диабета. А регулярное употребление трансжиров, согласно исследованиям, на 40 % увеличивает риск развития рака молочных желез, летальных случаев при инфаркте и ишемической болезни сердца.
Правильные продукты для перекуса: фрукты, овощи, в том числе авокадо, ягоды, орехи, курага, чернослив, квашеная и морская капуста, оливки, творог, кефир.
Дефицит питательных веществ в организме
Одна из ошибок, которую часто допускают те, кто ограничивает себя в еде, — подсчет калорий, а не полезных веществ. Но есть простое правило: чтобы предотвратить срывы, организму надо дать все, что ему требуется с точки зрения макроэлементов. В противном случае мы будем сонными, заторможенными и голодными, несмотря на то что питаемся регулярно. Запомните: 40–50% от суточного количества калорий должны приходить с углеводами — они наш основной ресурс, а 50–60% — распределяться между жирами и белками. К примеру, чтобы при диете на 1500 ккал получить 40% калорий из углеводов (600 ккал), нужно съесть их 150 г, белков (30%, 450 ккал) — 112 г ; жиров (30%, 450 ккал) — 50 г.
Выбор той или иной пищи — сложный химический процесс. Так, есть предположение, что к углеводам нас склоняет нейропептид Y, уровень которого особенно высок по утрам. Ученые провели эксперимент: ввели инъекцию вещества лабораторным мышам, и они накинулись на зерна и сладости, но оставили без внимания другую еду.
Обезвоживание
Однообразная еда
Замечали, как при виде праздничного стола начинается повышенное слюноотделение? По мнению психологов, аппетит вызывает красивая сервировка. Но не только! Еще нас соблазняет разнообразие блюд — возникает непреодолимое желание попробовать все и сразу. В будни та же зависимость. Задайте себе вопрос: что я ищу, когда медленно вожу взглядом по полкам холодильника? Наверняка что-то новенькое, а не надоевший плов. Чтобы еда радовала и приносила удовольствие, возьмите за правило хотя бы раз в неделю готовить непривычное блюдо. В этом случае вы перестанете скучать, проглатывая утреннюю кашу, и мозг получит нужный сигнал: «Я доволен, мне большего не надо».
Что нельзя делать при выпадении волос
10 “нельзя” или что не рекомендуется делать при выпадении волос
Волосы у человека давно уже утратили свою биологическую целесообразность – они не защищают нас от холода и ветра, других негативных факторов. Единственная функция, которую продолжает осуществлять волосяной покров, – это эстетическая.
Волосы представляют и для мужчин, и для женщин, огромную психологическую ценность, а их потеря становится для большинства тяжелой эмоциональной трагедией. Необходимо хорошо представлять, что запрещено делать при выпадении волос, ведь неправильное поведение в этот момент может повлиять на течение процесса потери волос и привести к его усугублению.
Какие ошибки мы совершаем, столкнувшись с выпадением волос
При выпадении волос нельзя паниковать
Всем известна тесная взаимосвязь процесса выпадения волос и состояния психо-эмоционального фона. Ведь стресс является фактором-причиной выпадения, а может и затягивать выпадение, вызванное другими факторами. Перспектива грядущего облысения – одна из основных причин, способствующих появлению невроза, особенно у женщин, от природы обладающих густым волосами. Чем дольше протекает выпадение, тем больше становится страх потерять «последние» волосы и возрастает акцентуация на факте выпадения. Необходимо понять, что сильные и внезапные формы выпадения волос чаще всего являются наиболее благоприятными, чаще всего они имеют четкую связь с перенесенной температурой, заболеванием, лекарством и т.д., и в большинстве случаев проходят даже сами по себе.
Нельзя мыть голову редко
Мытье головы является важной мерой ухода за волосами, особенно в период активного выпадения волос. Ограничение кратности мытья, особенно боязнь мытья головы, нежелательна не только с психологической точки зрения, но и с точки зрения здоровья. Сальный секрет, накапливающийся на поверхности головы при редком мытье, может являться причиной воспаления кожи и усугубления выпадения волос. Наоборот, трихологи рекомендуют в периоды активного выпадения усиливать очищение кожи – использовать активные медицинские шампуни, регулирующие сальность, и пилинги, эксфолианты.
Нельзя ограничивать расчесывание волос, «накапливать» выпадающие волосы
Стадия выпадения волоса длится 3 месяца – это период от прекращения роста волоса до того момента, как волос покидает кожу головы. Если волосы не вычесывать вовремя, то мертвый волос механически будет препятствовать росту «нового» волоса, растущего вместо него.
Нельзя находиться на солнце без головного убора
Доказана роль негативного влияния ультрафиолета на потерю волос. Чем интенсивнее выпадение, чем более редкими волосы становятся, тем больше будет прогрессия процесса потери волос.
Нельзя собирать и подсчитывать выпавшие волосы
По статистике трихологов, собирание и подсчет волос, которые покинули голову, обладает только негативным эффектом на течение выпадения волос. Собирание волос способствует акцентуации женщин на процессе потери волос, невротизирует, а ни в коем случае не позволяет понять, насколько выпадение превышает суточную норму.
Нельзя втирать масла в кожу головы
Кожа головы относится к зоне с очень высокой секрецией кожного сала. Дополнительное нанесение жирных средств, особенно масел, которые обладают комедоногенным действием, может способствовать появлению воспаления, перхоти и болезненности кожи и усугубить выпадения.
Нельзя сидеть на гипокалорийной и безбелковой диете
Клетки волосяного фолликула относятся к одним из наиболее интенсивно делящихся клеток человеческого организма, именно поэтому им требуется большое количество энергии для нормального метаболизма. Считается, что калорийность пищевого рациона менее 1200 ккал может приводить к выпадению волос. Что касается белка, это основной структурный элемент стержня волоса (белок кератин), поэтому в пищевом рационе обязательно должны присутствовать все незаменимые аминокислоты.
Нельзя отменять оральные контрацептивы
Многие из существующих оральных контрацептивов обладают положительным влиянием на рост волос, поскольку содержать женские гормоны эстрогены, а в ряде случаев снижают и мужские. Отменять «подпитывающие» фолликул препараты не целесообразно в момент выпадения, когда клетки волоса и так слишком чувствительны ко всем неблагоприятным факторам.
Нельзя лечить волосы иммуностимуляторами и противогельминтнами препаратами
По старинке, часть врачей связывают выпадение волос со сниженным иммунитетом или глистной инвазией, назначая соответствующие препараты для «лечения» потери волос. На самом деле большинство иммуностимуляторов и антигельминтных лекарств, наоборот, являются «виновниками» выпадения.
Нельзя самостоятельно начинать и отменять препараты с миноксидилом
Миноксидил – единственный препарат для наружного применения, который имеет высокую степень эффективности при поредении волос. В России он находится в свободной продаже и часто начинает применяться самостоятельно, по рекомендации фармацевта или консультанта в интернете. Тем не менее, миноксидил – препарат для постоянного применения, который обладает «синдромом отмены», может вызывать нежелательные явления и дает усиления в начале применения. Именно поэтому при острых, доброкачественных формах выпадения, при диффузном выпадении он может только навредить.
Не стоит отчаиваться, столкнувшись с выпадением волос. Чаще всего, это временное явление, которое не принесет непоправимых последствий. Помните, что если выпадение волос продолжается до 3 месяцев, волосы покидают голову со всей поверхности, – это острое выпадение, которое при правильном уходе пройдет даже само по себе.
Компульсивное переедание: как побороть зависимость от пищи
Среди психических расстройств особое место занимают нарушения пищевого поведения. Об опасности таких заболеваний, как булимия и анорексия, знают многие, однако про компульсивное переедание специалисты говорят редко. Тем не менее, этот тип расстройства встречается довольно часто, как у женщин, так и у мужчин разного возраста.
Что же такое компульсивное переедание? Под этим термином понимают чрезмерное употребление пищи, которое в народе называют обжорством. Но причиной такого поведения становится не отсутствие силы воли, природная лень или темперамент человека. В основе переедания лежат психологические факторы. Именно поэтому справиться с проблемой можно только при помощи опытного психотерапевта, специализирующегося на коррекции пищевого поведения.
Особенности заболевания
В жизни каждого человека бывали моменты, когда он съедал пищи больше, чем надо. Результат такого переедания: тяжесть и дискомфорт в животе. Но такие ситуации случаются крайне редко, и, как правило, в моменты праздничных застолий. У человека, имеющего психологическое расстройство, процесс приема пищи не заканчивается практически никогда. При компульсивном переедании, пациент может на какой-то момент сесть на диету, но это приводит лишь к очередному срыву и еще большему обжорству.
Главным отличием этого вида пищевого расстройства от булимии является то, что человек не пытается избавиться от съеденного искусственным путем (вызывая рвоту), хотя чувство стыда его мучает достаточно сильно. Однако количество пищи, съеденное за один прием, должно быть действительно большим. Дело в том, что нередко люди, страдающие пищевыми расстройствами, считают, что едят много, но при этом количество пищи, употребляемое ими, не превышает норму. В этом случае можно говорить о других видах патологии.
Окружающие не всегда могут понять, что человек, находящийся рядом, имеет пищевое расстройство. Больной ест много лишь тогда, когда находится в одиночестве, он может запасать еду впрок, чтобы потом предаться чревоугодию.
Нередко масса тела человека, страдающего компульсивным перееданием, находится в норме. Первые признаки ожирения появляются спустя некоторое время, после начала заболевания.
Судить о наличии психологических проблем можно по таким симптомам:
Причины возникновения компульсивного переедания
Назвать точную причину развития расстройств пищевого поведения не может никто. На сегодняшний день существует мнение, что расстройство возникает как ответная реакция организма на стрессовую ситуацию. Дать толчок к началу психогенного переедания могут такие факторы:
Кроме того, было отмечено, что склонность к психогенному перееданию может быть наследственной.
Чем грозит психогенное переедание
На фоне ожирения могут развиться и проблемы с физическим здоровьем. Чаще всего тучные люди страдают сахарным диабетом, у них в несколько раз выше риск возникновения онкологических заболеваний, нарушается сердечный ритм и развивается гипертония. К другим проблемам можно отнести болезни суставов, храп, патологии щитовидной железы, различные заболевания органов пищеварения и кишечника.
Распознавание переедания, вызванного психогенными причинами
Диагностика, как и лечение данного вида пищевого расстройства, требует участия нескольких специалистов. Обследование проводится как по психологическому, так и по соматическому профилю. Врачи проведут общий осмотр пациента и изучат весь его анамнез. Выявляются предрасполагающие факторы, такие как стрессы, нарушения гормонального фона, расстройства психогенного характера, период длительного голодания (добровольного или вынужденного).
Также необходимы инструментальные исследования. В условиях лаборатории уточняется уровень холестерина, содержание сахара в крови, исследуется секреция желудка. При помощи специального оборудования проводится осмотр желудка, кишечника и других органов, задействованных в процессе переваривания пищи.
Диагноз будет поставлен при наличии устойчивых симптомов переедания и исключении других видов заболеваний, способных привести к потере контроля над аппетитом.
Терапия
Если у пациента было выявлено психогенное переедание, то медикаментозное лечение вряд ли поможет. Некоторые медикаменты могут быть назначены для облегчения симптомов или лечения сопутствующих заболеваний, но для устранения основной проблемы необходимо использовать различные методы психокоррекции.
Лечение такого психологического расстройства достаточно длительное. Некоторые пациенты достигали успеха за год совместной работы с психотерапевтом, другим требовалось больше времени.
Основной задачей специалистов, проводящих лечение компульсивного переедания, является донести до пациента мысль о том, что еда может стать помощником в процессе избавления от патологии. Для решения проблемы не нужно полностью отказываться от пищи. Следует научиться контролировать ежедневный рацион, в его основе должны быть питательные и полезные продукты.
Среди методов психотерапии при лечении пищевых расстройств наиболее действенными являются когнитивная и поведенческая психотерапия, а также внушение и гипноз. Однако этим должен заниматься опытный врач, специализирующийся на лечении психогенного переедания, поскольку эта разновидность расстройств часто бывает незамеченной врачами других специализаций.
Нередко людям, страдающим компульсивным перееданием, предлагают провести операцию по уменьшению желудка. Но в случае, когда обжорство вызвано психологическими причинами, эффект от резекции будет минимальным, так как пациент не способен контролировать приступы.
Как справиться с проблемой самостоятельно
Если расстройство находится на начальных стадиях развития, можно предпринять попытки побороть его самостоятельно. Это будет первым шагом на пути к выздоровлению. При появлении тревожных симптомов следует:
Эти методы избавления от пищевых расстройств достаточно действенны. Но лишь в редких случаях больные люди могут справиться с приступами обжорства самостоятельно. При тяжелых формах расстройства помощь специалистов просто необходима. Только при сочетании психотерапии и самоконтроля можно добиться устойчивых результатов.
