Противопоказания к замене сустава абсолютные и относительные: почему не допускают к операции
Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.
Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.
Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.
Основные (абсолютные) противопоказания
Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.
К таким случаям относят:
Относительные противопоказания
Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.
К таким показаниям принято относить случаи:
Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.
Реализация индивидуального подхода
Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.
Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.
Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.
Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.
После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.
Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.
Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.
Замена тазобедренного сустава, видео операции, способы проведения
Это высокотехнологичный вид хирургического вмешательства, при котором больной ТБС заменяется искусственным протезом. Наиболее часто проводится при коксартрозе и других дегенеративным изменениях хрящевой ткани.
Примерно так выглядят 90% имплантантов для первичной хирургии.
По статистике, примерно 1,5 млн. пациентов из общего числа проходят операцию и возвращаются к нормальной физической активности каждый год. Только в России ежегодно нуждается в операции порядка 250 тыс. человек, основной процент приходится на пожилую категорию людей (от 55 лет и старше).
Суть операции
Цель заключается в высокоточном удалении разрушенной головки бедра и тщательной подготовке вертлужного элемента с дальнейшей установкой компонентов эдопротеза, соответствующих подготовленным анатомическим зонам. Имплант полностью имитирует геометрию натурального ТБС.
Если оперированию подлежит только одна из частей тазобедренного сустава, как правило, это головка бедренной кости, тогда хирург вам поменяет лишь поврежденную дистальную часть бедра, а вертлужное углубление оставит нетронутым. Если же болезнь повредила обе поверхности, вам поставят и надежно зафиксируют тотальны имплант.
После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии для пристального наблюдения за состоянием организма и обеспечения постоперационного медицинского ухода, а спустя несколько часов положат в обычную палату. С первых суток после хирургии приступают к реабилитационной программе.
Срок службы протеза составляет 15-30 лет, в зависимости от образа жизни пациента.
Показания когда операции не избежать
Однозначные показания следующие:
Все показания сводятся к одному общему знаменателю, суставная поверхность сначала деформируется, а затем исчезает. Слева изображена здоровая головка бедренной кости, а справа пораженная артрозом последней стадии.
Проведенное вмешательство при диагнозе «перелом шейки бедра», дарит пациентам билет в долгую и счастливую жизнь, а самое главное, таким людям возвращается способность к нормальному передвижению. Прогноз на восстановление локомоторных и опорных функций нижней конечности самый что ни на есть благоприятный, поскольку до травмы еще не было хромоты и их мышечный комплекс не атрофирован.
Виды операций
Хирургическая техника может осуществляться согласно одной из нижеперечисленных тактик.
Биполярные технологии уходят в прошлое, объективных преимуществ они не имеют.
Достичь самого продолжительного эффекта (от 15 до 30 лет), как мы уже сказали ранее, позволяет тотальная замена тазобедренного сустава.
Наркоз
Общий наркоз вызвает обратимое угнетение ЦНС с временным выключением сознания и подавлением болевой чувствительности, что позволит совершенно ничего не чувствовать в момент процедуры. Данная разновидность обезболивания используется в редких ситуациях, например, если психическое состояние неуравновешенное. Из 100% проводимых вмешательств лишь в 8%-10% проходит под полной анестезией.
Примерно 90% операций осуществляется под регионарным видом наркоза. Человек в сознании, но он совершенно не ощущает нижнюю часть тела. Данный тип анестезиологического обеспечения бывает эпидуральным или спинномозговым.
Вводится анестетик через катетерную систему в перидуральное пространство позвоночника. Спинномозговой наркоз предполагает выполнение инъекции через тонкую иглу в спинальную жидкость, находящуюся в подпаутинном пространстве позвоночника. Обе разновидности регионарного наркоза полностью «выключают» болевую чувствительность в нижних конечностях.
Описание хирургического процесса
Рассмотрим классическую схему операционного процесса.
Малоинвазивная и классическая техника
Ортопеды используют классическую или малоинвазивную технику доступа. Малоинвазивная технология основана на выполнении небольшого разреза через заднебоковой или переднебоковой доступ. Длина разреза не превышает 8 см. К преимуществам относят минимальную травматичность, что позволяет сократить сроки реабилитации и перенести восстановление менее болезненно. Однако малоинвазивная техника сегодня не получила распространения ввиду того, что она усложняет процесс оперирования из-за недостаточно хорошей визуализации рабочего поля.
Размер операционных разрезов при классической и малоинвазивной технике.
Шов после миниинвазивной операции ТБС.
Чтобы идеально обработать и подготовить кости, а затем безукоризненно поставить протез, необходимо в достаточной мере обнажить тазобедренный отдел. Этому способствует большой разрез около 15 см.
Эндопротезы тазобедренного сустава
Все тотальные модели стандартно представлены ножкой с головкой и чашкой с полимерным вкладышем. Отличительным признаком лишь являются материалы, которые использовались в паре трения. Существуют следующие комбинации кинематического узла:
Самой долговечной принято считать полностью керамическую пару трения.
Слева-направо: металл-полиэтилен, металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика.
Независимо от используемых для имплантации моделей, важно знать, что каждая из них способна прослужить довольно долго (20-25 лет). Впрочем, как и выйти быстро из строя, если вас оперировал малоопытный хирург, или были допущены погрешности в реабилитации и образе жизни. Не исключением являются и керамические изделия. Помните, операция, выполненная на образцовом уровне, качественная реабилитация, строгое соблюдение режима физической активности – залог долгой и отменной службы вашего нового сустава.
Фиксация эндопротеза
Каким образом фиксируют эндопротез? Закрепление деталей осуществляется одним из трех способов фиксации:
Поверхность имплантов шершавая, со временем в нее будут прорастать костные структуры.
Часть протеза, которая будет скрепляться с костью, у цементных и бесцементных моделей отличается по фактуре. У имплантатов, предусматривающих посадку на медицинский цемент, она идеально гладкая. У бесцементных – рифленая, за счет чего такая поверхность через определенный промежуток времени густо обрастает естественной костью.
Возможные осложнения
К основным относятся:
Дислокация бедренного компонента.
Наиболее высокий процент среди всех известных осложнений имеет инфекционное заражение. Оно развивается, при плохом уходе за операционной раной, наличии любой активной инфекции в организме или вследствие несоблюдения в операционной норм асептики и антисептики.
Выделения из раны? Срочно к врачу.
Чтобы предупредить развитие инфекционного очага пациентам назначается курс антибиотикотерапии. Если же патогенез все же состоялся, потребуется длительное и интенсивное противоинфекционное лечение, в запущенных ситуациях – повторная операция.
Имплант может сломаться, но это происходит очень редко.
Вывихи и подвывихи лечатся в зависимости от тяжести клинической картины консервативным или оперативным вправлением головки в вертлужный элемент.
Ограничения и правила после операции
Вам нужно будет ответственно соблюдать некоторые правила после выписки из стационара:
Угол не менее 90 градусов, это самое главное требование.
Еще нельзя крестить ноги.
Какими бы уникальными свойствами не был наделен эндопротез ТБС, в любом случает это не биологический костно-хрящевой орган, а искусственно произведенное шарнирное приспособление. У него свой ресурс возможностей, и при неправильном обращении искусственный орган может скоротечно прийти в негодность.
Можно ли избежать операции по замене сустава?
В VIII веке царь Тибета Три-сонг-де-дзин, огорченный смертью матери после проведенной операции, запретил хирургические вмешательства. С тех пор тибетская медицина развивалась в основном в области терапии, и современные врачи стараются сделать всё возможное, чтобы не отправлять пациента на операцию без абсолютной необходимости. Болезни суставов, артрозы различной локализации, как раз ставят и больного, и врача перед таким выбором.
При артрозе повреждается хрящевая ткань, она изнашивается, теряет свою эластичность и упругость. В европейской традиции консервативное лечение сводится к медикаментозному снятию симптомов: боли, отека, покраснения. Как большинство лекарств, средства, применяемые при этом, имеют ряд неприятных побочных эффектов.
Если износ сустава еще не зашел слишком далеко, врачи нашей клиники могут предложить безопасную и эффективную альтернативу этим методам: помочь снять нагрузку с сустава, растянуть его капсулу, укрепить связочный и мышечный аппарат. Удается убрать боль, снять воспаление и улучшить питание тканей. Это существенно тормозит развитие заболевания и помогает отсрочить хирургическое вмешательство на годы.
В чем опасность операции по замене сустава
Врачи-травматологи классической школы очень склонны отправлять пациентов на операцию по замене сустава. Иногда хирургия действительно необходима: в самых тяжелых случаях хрящ просто исчезает, и головки костей начинают тереться друг об друга, иногда даже сращиваясь. Все это сопровождается болями и приводит к невозможности полноценно двигаться.
Но большинство случаев относится к так называемой 2–3 стадии, когда показания к операции не являются абсолютными. И здесь решение должно быть взвешенным, поскольку хирургия имеет свои подводные камни.
Дело в том, что конструкция, размеры, положение любого сустава имеет свои особенности у каждого человека. А вариантов протеза — не более десятка, и очень многое зависит от того, насколько удачно хирург подберет протез и насколько искусно его заменит. Но и это не самое неприятное. Нередки ситуации, когда перед пациентом встает необходимость новой операции (если речь идет о тазобедренном суставе — то либо коленного на прооперированной ноге, либо второго тазобедренного). Почему так?
Бывает, что операции не избежать, особенно когда боль очень сильная или хрящ непоправимо поврежден. Но если проблема не запущена, мы всегда советуем проконсультироваться у 2-3 специалистов. В «Парамите» мы квалифицированно консультируем пациентов с артрозами различных стадий, даем экспертную оценку и помогаем принять обоснованное решение: ложиться на операцию или прибегнуть к лечению артроза нашей московской клинике.
Когда выполнять операцию по замене сустава
Ещё 15-20 лет назад основную часть пациентов, подвергающихся операциям по замене сустава, составляли люди с 3-4 стадиями артроза, тяжёлыми разрушениями хряща и выраженными деформациями конечностей. В настоящее время, когда операции эндопротезирования стали относительно доступны, число таких случаев заметно уменьшилось.
Так когда же надо выполнять операцию по замене сустава?
В настоящее время медицина располагает значительным арсеналом средств для консервативного лечения начальных стадий артроза, начиная от банальной физиотерапии и нестероидных противовоспалительных средств до введения в суставы препаратов гиалуроновой кислоты, PRP терапии и других. И только в том случае, когда все испробованные методы лечения не приносят нужного эффекта, болевой синдром продолжает отравлять каждое движение человека, тогда надо принимать решение о оперативном лечении. Разумеется, если пациент обращается к врачу впервые уже с запущенной стадией артроза, практически полностью разрушенным хрящом, тогда, видя что консервативное лечение бесперспективно, хирург может сразу рекомендовать замену поражённого сустава.
Операция эндопротезирования не относится к разряду экстренных или срочных (мы не говорим здесь о переломах шейки бедра), однако откладывать её надолго не стоит, так как длительно существующий болевой синдром, появляющаяся постепенно деформация сустава ухудшают результаты эндопротезирования.
Лучше заранее обратиться за помощью, на этапе, когда не нужно эндопротезирование. А не запустить болезнь, когда без операции не обойтись, или даже она не сможет помочь.
Что будет, если медлить с эндопротезированием
Когда человек узнает о необходимости проведения эндопротезирования тазобедренного сустава, он должен сам настроиться и принять решение. Врачи проводят множество обследований, анализов, консультируют больного в вопросах протезирования и дают советы, рекомендации. Но они не могут заставить согласиться лечь под скальпель.
Обычно, врачи говорят, когда лучше делать операцию. А ожидание, конечно же, может вызвать осложнение и развитие высшей стадии болезни. Усиливаются болезненные ощущения, возникают трудности даже при малейшей активности, движения скованы.
Ни в коем случае нельзя оттягивать хирургическое вмешательство пациентам, которые ведут сидячий образ жизни или на работе вынуждены долгое время быть в положении сидя. Если болезнь не позволяет каждую неделю кататься на лыжах, это не очень страшно. Но когда трудно подняться по лестнице на второй этаж или присесть несколько раз – тут уже нельзя избежать помощи профессиональной помощи. И даже если у больного спокойный, сидячий способ жизни, а чувствуется боли в тазу – нужна консультация врача. Также, таким людям нужно время от времени проходить обследования для предупреждения болезни.
При обследовании доктор может назначить наиболее подходящее время для хирургического вмешательства. Это не всегда может быть самый ближайший термин. В некоторых случаях хирурги рекомендуют подождать месяц, два, а иногда и год. Это нужно в случаях, если мышцы не готовы к хирургическому вмешательству, у больного есть другие болезни, или еще несколько причин.
Специалист мирового уровня Ян Кларк стал одним из основателей Трибологической лаборатории, Петерсонского университета, провел несколько сотен исследований в области ортопедии. А также провел десятки экспериментов в хирургическом отделении института Лома Линда. Работая с пациентами, он составил список причин отсрочки операций на тазобедренном суставе:
И в заключении Кларк говорил, что все его пациенты, которые боялись решиться на операцию, в конечном результате остались довольны результатом. Они понимали, что страх был неоправдан, а после восстановления самочувствие намного улучшилось и можно вернуться к активному образу жизни.
Маме была назначена операция по протезированию тазобедренного сустава и несколько лет она уже стояла уже на очереди. По совету подруги обратилась за консультацией к доктору Зиренко Е.А. Он осмотрел снимки и порекомендовал сделать поверхностное эндопротезирование. При этом варианте шейку бедренной кости сохраняют, а обрабатывают только головку. Мама очень обрадовалась и последовала рекомендациям. Спасибо, Вам Евгений Александрович.
Мне делал операцию Зиренко Е.А. Операция была по протезированию тазобедренного сустава. Проблемы начались после аварии несколько лет назад и в государственной клинике сказали, что нужно делать операцию, но, к сожалению, очередь была невероятная. Решила пойти к Евгению Александровичу, так как была наслышана о нем, как о квалифицированном специалисте, и действительно. Все сделал быстро и качественно, даже слова против не могу сказать. Спасибо!
Планирую обратиться к врачу, так как думаю, что у меня, возможно, какая-то начальная стадия артроза (на ноге и в кисти). Конечно, это хорошо, что такие болезни лечатся успешно хирургическим путем, но хотелось бы этого избежать.
У меня начальная стадия артроза. Врач по месту жительства назначил консервативное лечение, но результата я не ощущаю, боль только усиливается. Боюсь, что станет еще хуже. Задумываюсь об эндопротезировании. Можно ли без направления обратиться к вам на консультацию?
ОТВЕТ ТРАВМАТОЛОГА: Конечно можно, запишитесь по телефону: +7 (495) 116 16 45
Сделали бабушке операцию по зндопротезированию колена около 1.5 лет назад. Подвижность увеличилась, боли исчезли. Операция конечно не вернула ей былую молодость (не бегает)))), но она стала более мобильной.
Отзывов 6, Страницы 1
Эндопротезирование суставов
+7 (903) 508 07 66
+7 (495) 116 16 45
г.Москва, ул. Волочаевская, д. 15, к. 1
Клинический госпиталь на Яузе
Дизайн и созание сайта
дизайн-студия Website-it
Пользуясь сайтом, Вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности»
Эндопротезирование: стоит менять сустав или нет?
Итак, пациент узнал о том, что ему показано эндопротезирование сустава. Что дальше? Возможно, беседа с хирургом была достаточным мотивирующим фактором и решение об операции уже принято. Тогда целесообразно почитать вот эту статью о подготовке к операции. А если есть сомнения? Попробуем разобраться…
В статье я буду говорить об эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, как о наиболее часто выполняемых и наиболее эффективных вариантах артропластики.
Замена сустава — операция плановая или элективная, как говорят врачи. Иными словами, это операция не срочная, не неотложная, не выполняемая по жизненным показаниям. Если сустав не заменить, то жизни пациента все равно ничего не будет угрожать.
Главная задача эндопротезирования — улучшение качества жизни пациента с остеоартрозом или другим тяжелым заболеванием сустава. Больной человек испытывает сильную боль в суставе, движения ограничиваются, затрудняются элементарные социальные и бытовые действия — уход за собой и своим жильем, трудовая деятельность, досуг. На устранение этих проявлений и направлено эндопротезирование.
Очевидно, что если пациент не испытывает существенной боли в суставе, а его образ жизни особо не изменился, то и показаний к замене сустава у него нет. Аналогично, мучающийся от сильнейших болей, обездвиженный пациент долго о целесообразности операции размышлять не будет. Тут и обсуждать нечего. Сомнения возникают где-то «по середине», когда симптомы остеоартроза выражены умеренно.
Что чаще всего останавливает пациента от согласия на операцию? Как правило, это:
Страх операции или наркоза
Первый пункт наиболее типичен и наиболее беспочвенен. Здравомыслящий хирург никогда не предложит пациенту плановую операцию, если тот ее не в состоянии «перенести». Даже если предположить, что Вы встретили нездравомыслящего хирурга, то есть еще и анестезиолог — человек, отвечающий за жизнь больного во время наркоза и операции. И этот человек уж точно не пустит в операционную неподготовленного к операции пациента.
Второй момент, который нужно учитывать, это развитие современной медицины (как бы пафосно это не звучало). Сегодня существует не так уж много заболеваний, при которых человек не может перенести операцию под спинальной анестезией (а именно такой наркоз применяют у большинства пациентов перед эндопротезированием тазобедренного и коленного сустава).
Страх сильной боли после эндопротезирования
Не буду отрицать, по окончании действия анестезии пациент начинает испытывать болевые ощущения в области операционной раны. Степень выраженности этой боли весьма различна — от весьма слабой до очень сильной.
Обезболивающие препараты позволяют надежно контролировать уровень боли после эндопротезирования
К счастью, период выраженной боли редко длится более суток, а чаще всего не превышает нескольких часов. Кроме того, как только пациент начинает чувствовать боль, ему вводят мощные обезболивающие лекарства (анальгетики). Как правило, боль выражена сильнее после эндопротезирования коленного сустава, но и в этом случае она поддается контролю с помощью комплексной обезболивающей терапии.
Обычно, с 2-го — 3-го дня после операции большинство пациентов обходится 1-2 инъекциями обезболивающего лекарства в сутки. Спустя 7-10 дней после эндопротезирования многие вообще отказываются от анальгетиков. Слабые болевые ощущения, дискомфорт могут периодически возникать и в более поздние сроки после операции, однако тогда они, как правило, исчезают самостоятельно.
Боязнь развития осложнений
Основные осложнения эндопротезирования я уже рассматривал в этой статье. Повторяться не буду. Да, их частота очень мала, но они реальны. И время от времени кто-то из пациентов попадает в этот ничтожный процент. Нужно четко понимать, что никто не может быть абсолютно защищен от развития осложнений. Если это для Вас неприемлемо, то не соглашайтесь эндопротезирование.
Сомнения в долговечности эндопротеза
Современные эндопротезы изготавливают из высокопрочных металлических сплавов, полимеров и керамики. Их механические характеристики намного превышают таковые тех эндопротезов, которые имплантировались в 70-80-е годы прошлого века. Но при этом многие из тех, несовершенных по нынешним меркам суставов, благополучно служили по 10-15 лет, а иногда и более.
Более 95% современных эндопротезов (при соблюдении правил их эксплуатации) служат не менее 15 лет. Поэтому повторное (ревизионное) эндопротезирование — достаточно отдаленная перспектива. Учитывая естественное снижение уровня физической активности с возрастом, этот срок может еще больше увеличиваться.
Сомнения в возможности полного восстановления прежнего образа жизни
Среди рассмотренных вопросов этот, на мой взгляд, наиболее важный. Человек, которому выполняют эндопротезирование, уже ограничен как в физическом смысле, так и в социальном. По прошествии периода послеоперационной реабилитации пациент с имплантированным эндопротезом становится более активным во всех смыслах, его физическое состояние и возможности социальной адаптации только улучшаются. В этом сомнений быть не должно.
Экстремальный спорт несовместим с эндопротезированием суставов
Другое дело — насколько человек будет способен соперничать с самим собой до заболевания остеоартрозом. Сможет ли он достичь того образа жизни, который он вел до своей болезни, например 10 лет назад? Это большой вопрос. И тут дело не только в общем старении организма.
С определенной осторожностью можно сказать, что пациент с успешно установленным эндопротезом мало чем отличается на бытовом уровне от здорового человека его возраста. Однако по-настоящему тяжелые физические нагрузки после эндопротезирования нецелесообразны.
Не стоит после замены сустава заниматься экстремальными и контактными видами спорта, бегом, систематическим поднятием тяжестей. Искусственный сустав не разрушится сразу же, но срок службы его будет неуклонно сокращаться. Подходит ли это для Вас — решать Вам.
В финале повторю, что смысл эндопротезирования заключается в улучшении качества жизни, а не в полном исцелении от остеоартроза. Даже самый современный эндопротез не может на сто процентов заменить собой здоровый тазобедренный или коленный сустав. И тем не менее, эндопротезирование остается сегодня единственным реальным способом улучшить самочувствие пациента с тяжелым коксартрозом или гонартрозом.
Дата публикации: 31.05.2017
Автор: доктор А. В. Вакуленко
Эндопротезирование суставов, лечение артроза, асептического некроза, перелома шейки бедра в Донецке
© 2008-2021 Антон Вакуленко, Донецк
Материалы сайта доступны по лицензии Creative Commons с указанием авторства и с сохранением условий (версия 4.0, всемирная). Прямая ссылка на оригинал при перепечатке обязательна!
