чреспищеводная эхокардиография сердца что это такое
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ)
2-е кардиологическое отделение
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца — это метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Во время исследования производится стимуляция различных отделов сердца для выявления возможных нарушений ритма. Главным преимуществом ЭФИ перед электрокардиографией или суточным мониторированием ЭКГ является возможность выявления нарушений ритма и проводимости, которые невозможно было обнаружить первыми двумя способами.
При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой. В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний. Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента
Существует два вида электрофизиологического исследования сердца: инвазивное (эндокардиальное, эпикардиальное, комбинированное) и неинвазивное (ЧПЭФИ).
Чреспищеводное ЭФИ (ЧПЭФИ). Электроды подводятся с помощью зонда, вводимого в просвет пищевода. Является неинвазивной методикой, а по технике напоминает обычную фиброгастроскопию.
ЧПЭФИ проводится чаще, так как имеет наименьшее число осложнений и побочных эффектов, если сравнивать с инвазивными методами.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца осуществляется по следующим показаниям:
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ)
Что такое чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ)?
ЧПЭхоКГ – это УЗИ сердца, только не с поверхности грудной клетки, а из пищевода. Погружая особый датчик в пищевод, существенно расширяется область исследуемого органа, поскольку не препятствуют ребра, мышцы, легкие и подкожно-жировая прослойка. Это помогает точно приблизить датчик к сердцу и максимально провести исследование, увидев все те отделы, которые при обычной эхокардиографии просматриваются трудно. Данная методика незаменима при необходимости детальной оценки прежде всего клапанного аппарата сердца и полостей предсердий.
Как подготовиться к исследованию?
За 6 часов до исследования нельзя кушать. Питье нужно ограничить. Перед исследованием необходимо снять зубные протезы. Лекарственные препараты принимаются в обычном для пациента режиме, отменять их не нужно.
Когда назначают исследование?
ЧПЭхоКГ необходимо при подозрении на некоторые болезни сердца, которые сложно диагностировать при обычной эхокардиографии:
Как проводится обследование?
Лежа на боку пациенту проводится анестезия глотки и корня языка раствором лидокаина или дикаина для облегчения введения датчика. В особых случаях возможна внутривенная седация (медикаментозный сон). В пищевод пациента с использованием загубника вводится гибкий ультразвуковой датчик. При введении датчика исследуемый должен спокойно выполнять все инструкции врача.
Время исследования занимает около 15 минут, после чего датчик извлекается из пищевода. Сразу после обследования формируется заключение.
Противопоказания
ЧПЭхоКГ не проводится при каких-либо заболеваниях пищевода, а также при болезнях полости рта и глотки, затрудняющих введение датчика.
Во всех остальных случаях ЧПЭхоКГ безопасна.
Чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ) Вы можете провести в нашей клинике в г. Обнинске по адресу: пр-т Ленина, 74 в. Телефон для записи: 8(484)396-50-80.
Чреспищеводная эхокардиография
Ещё одно исследование, которое выполняется не везде, но которое желательно знать, хотя бы в общих чертах. Во-первых, чтобы понимать, о чём идёт речь, когда его обсуждают другие узисты. А во-вторых, кому-то из нас, возможно, придётся выполнять его, в будущем.
Подробную инструкцию по выполнению ЧПЭхоКГ можно найти в гайдах ASE
Не останавливаясь на технических деталях, вкратце можно сказать, что чрезпищеводный УЗ-датчик внешне напоминает укороченный фиброгастроскоп, и имеет подвижный кончик, позволяющий ориентировать плоскость сканирования в различных направлениях.
Датчик вводится в пищевод (или желудок) до уровня сердца.
ЧПЭхоКГ выполняется тогда, когда обычная трансторакальная ЭхоКГ неинформативна или невозможна: при ожирении, при ранах и деформациях грудной клетки, при искусственной вентиляции лёгких, при необходимости ревизии глубокорасположенных органов (нисходящая аорта, левое ушко сердца), перед всеми открытыми операциями на сердце, во время чрескожных транскатетерных операций на сердце (комиссуротомия, замена клапанов, закрытие септальных дефектов, и т.д.), у пациентов в критическом состоянии, у малоподвижных пациентов (не способных повернуться а левый бок), и т.д.
ЧПЭхоКГ абсолютно противопоказана при перфорациях пищевода и желудка, продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, а также опухолях, стриктурах и дивертикулах пищевода. Относительно противопоказана при тяжёлом остеохондрозе шейного отдела, эзофагите, язвенной болезни желудка, варикозе вен пищевода, коагулопатиях, тромбоцитопении, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, синдроме Меллори-Вайса, предраковых состояниях (таких, как пищевод Баррета), лучевой терапии органов средостения, и т.д.
В стандартном варианте, сканирование выполняется на 4 уровнях: 
Электронный пьезодатчик позволяет поворачивать плоскость сканирования на 180°. Поворот отображается на шкале с угловыми градусами.
Есть также графическая схема из старого гайда ASE.
При ЧПЭхоКГ, нет интерпозиции рёбер, лёгких и подкожного жира, поэтому качество изображения значительно выше, чем при трансторакальной ЭхоКГ. На скриншоте 22 видны возможности ЧПЭхоКГ в визуализации створок митрального клапана.
РS. Сайт посещают опытные специалисты, выполняющие ЧПЭхоКГ в рутинном порядке. Их мнение и критика очень важны.
Вниманию модераторов сайта!
В текстах постов периодически самопроизвольно возникают искажения и меняются местами скриншоты из разных постов. Просьба к модераторам исправлять такие искажения, если это в их компетенции.
Приношу извинения читателям блога за то, что не всегда успеваю во-время обнаружить и устранить искажения.
Чреспищеводная эхокардиография: показания, техника проведения
М.А. Саидова
Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова,
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва
Уникальные возможности трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний ограничены рядом моментов: 1) качество визуализации зависит от конституциональных особенностей пациента (ширины межреберий, избыточного развития подкожно-жирового слоя, наличия эмфиземы легких, деформации грудной клетки и т.д.), 2) у взрослых пациентов невозможно использовать высокочастотные датчики, позволяющие увеличивать разрешающую способность метода, 3) недоступность визуализации некоторых отделов сердца и крупных сосудов. Этих ограничений лишена чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), метод, при котором ультразвуковой (УЗ) датчик располагается в пищеводе в непосредственной близости от левого предсердия (расположенного кпереди от пищевода) и нисходящей аорты (расположенной сзади от пищевода). Применение ЧПЭхоКГ в клинической практике доказало его значимость в диагностике заболеваний аорты, инфекционного эндокардита, врожденных пороков сердца, новообразований сердца и средостения, а также при оценке состояния клапанных протезов, для выявления внутрисердечных источников эмболий и т.д. Учитывая полуинвазивный характер исследования и неудобства, причиняемые пациенту, показания к проведению ЧПЭхоКГ должны быть обоснованы результатами предварительного тщательного эхокардиографического обследования.
Первое применение чреспищеводного доступа для получения УЗ-изображения сердца осуществил L. Frazin и соавт. в 1976 г. [1]. Он модифицировал ригидный эндоскопический датчик, прикрепив к его концу пьезоэлемент с частотой сканирования 3,5 МГц, который позволял получать изображения сердца только в одномерном М-режиме. Признавая клиническую значимость ЧПЭхоКГ, Американское общество эхокардиографистов (ASE) в 1992 г. рекомендовало обязательное применение ЧПЭхоКГ в кардиохирургической практике [2]. В настоящее время более широко используют многоплановые (multiplane 180°) чреспищеводные датчики, оснащенные 128 пьезоэлементами с частотой генерации ультразвука 5,0–7,5 МГц. Реже применяются двухплановые (biplane 90°) датчики, позволяющие получать изображения сердца в поперечном и продольном сечениях, содержащие в 2 раза меньше пьезоэлементов, что ухудшает их разрешающую способность.
Впервые в России ЧПЭхоКГ в клинической практике была проведена в ВКНЦ в 1989 г. (О.Ю. Атьков, Д.М. Атауллаханова). Примерно в то же время появились публикации о применении ЧПЭхоКГ в интраоперационных условиях в ВНЦХ (В.А. Сандриков, 1990 г.).
Основными показаниями для ЧПЭхоКГ являются:
• выявление источника системных эмболий (особенно тромбоза ушка левого предсердия);
• оценка структуры, размеров, степени подвижности и места прикрепления новообразований сердца;
• диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений;
• диагностика заболеваний грудной аорты (расслаивающая аневризма аорты, атеросклеротическое поражение аорты и его осложнения);
• оценка состояния клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках сердца, в том числе перед предстоящей операцией (состояние створок, подклапанных структур, тщательная оценка регургитаций);
• оценка дисфункции протезированных клапанов сердца (в особенности митральных протезов);
• диагностика врожденных пороков сердца (ДМЖП – дефекты межжелудочковой перегородки, ДМПП – дефекты межпредсердной перегородки, аневризмы перегородок, открытое овальное окно, патология легочных и полых вен, аномалия Эбштейна, коарктация аорты и др.);
• диагностика аномалий коронарных артерий (КА), оценка анатомии коронарных артерий;
• длительная лихорадка неясного генеза.
Проведение ЧПЭхоКГ в отделении интенсивной терапии, особенно в раннем послеоперационном периоде, показано с целью:
• оценки функции протезированных клапанов сердца;
• оценки адекватности клапаносберегающих операций на сердце;
• оценки функции трансплантированного сердца;
• оценки общей и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка, показателей внутрисердечной гемодинамики;
• определения выпота в полости перикарда, диагностики тампонады сердца;
• диагностики тромбоза и инфекционного эндокардита протезированных клапанов.
Противопоказаниями к проведению ЧПЭхоКГ являются заболевания пищевода:
• злокачественные и доброкачественные новообразования (лейомиомы);
• варикозное расширение вен пищевода;
Наличие анамнестических сведений о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведение лучевой терапии на область грудной клетки, недавняя травма грудной клетки или хирургическое вмешательство на пищеводе или желудке, жалобы пациента на дисфагию являются относительными противопоказаниями к проведению ЧПЭхоКГ. Для исключения возможных противопоказаний перед проведением процедуры необходимо выяснить, нет ли у пациента заболеваний пищевода, выполнить эзофагогастродуоденоскопию или рентгенографию грудной клетки с контрастированием пищевода.
Техника проведения исследования, подготовка пациента
Во время исследования пациент находится в положении на левом боку лицом к врачу, проводившему исследование. В этом положении риск аспирации минимален. Правое колено пациента согнуто и располагается кпереди от левой ноги, что фиксирует положение тела и ограничивает тенденцию к повороту направо. Голова пациента слегка наклонена вперед, что облегчает введение датчика через ротовую полость в глотку. Ассистент при этом находится у головного конца кушетки и поддерживает голову пациента. Для защиты датчика от перекуса используют загубник, который в зависимости от способа введения датчика одевается на его гибкий дистальный конец либо дается пациенту. Дистальный конец датчика перед введением обрабатывают УЗ-гелем.
Согласно мнению специалистов клиники Мэйо (“Mayo Clinic”), которые одними из первых стали применять ЧПЭхоКГ в кардиологической практике, существует 3 основных способа введения чреспищеводного датчика [4]:
1) пальцевой подход, или управляемый с помощью указательного пальца;
2) непальцевой, или слепой, путем манипуляции гибким концом датчика;
3) пальцевой подход с загубником на месте (во рту у пациента).
При этом способе введения загубник надет на подвижный дистальный конец датчика. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык больного, а правой медленно продвигает эндоскоп в глотку строго по центру до появления препятствия (на глубине около 10–16 см), затем в момент акта глотания, когда верхний пищеводный сфинктер расслаблен, датчик вводится в пищевод. Проведение датчика через верхний пищеводный сфинктер должно осуществляться уверенно, но без усилий. Введение датчика в пищевод на глубину около 25 см сопровождается уменьшением рвотного рефлекса, тогда загубник устанавливается между зубами пациента. Пальцевой способ введения более удобен в освоении методики, особенно среди врачей, начинающих заниматься ЧПЭхоКГ, однако его применение может сопровождаться риском укуса пальцев, повреждения датчика вследствие прикусывания.
Сначала устанавливается загубник между зубами пациента. Врач-исследователь вводит кончик датчика через загубник в ротовую полость над языком, придерживаясь срединной линии. Затем в момент глотательных движений пациента датчик вводится в пищевод. Слепой способ введения наиболее пригоден для использования при применении моноплановых чреспищеводных датчиков, которые имеют меньшую ширину дистального конца. Биплановые и многоплановые датчики имеют значительно большую ширину, что часто требует применения пальцевого способа введения для навигации движения датчика при прохождении ротоглоточного угла. Важно отметить, что, несмотря на безопасность слепого способа введения, его недостатком является риск повреждения слизистой задней стенки ротоглотки пациента.
Пальцевой подход с загубником на месте
Этот способ аналогичен пальцевому способу введения, разница заключается лишь в том, что загубник перед исследованием устанавливают между зубами пациента: это предупреждает возможность укуса пальцев или повреждения датчика. При введении датчика пальцы врача располагаются рядом с загубником.
Важно помнить, что наиболее распространенной локализацией дивертикулов пищевода (ценкеровских) является задняя стенка глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ее нижнего констриктора. Риск перфорации пищевода в этом месте максимальный, поэтому, если на этом уровне возникает значительное сопротивление проведению датчика, возможно, что датчик вошел в дивертикул или между складками нижнего констриктора глотки. В любом случае нельзя прикладывать усилия при введении датчика в пищевод – при значительном сопротивлении необходимо вывести датчик и затем снова попытаться его ввести. Необходимо также отметить, что диаметр просвета пищевода неодинаков, имеются три его физиологических сужения: первое располагается у входа в пищевод (перстневидно-глоточное сужение), второе – на уровне дуги аорты и пересечения пищевода с левым главным бронхом (аортальное сужение), третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальное сужение). Аортальное сужение обычно располагается на уровне IV–V грудных позвонков и может вызывать сопротивление проведению датчика при сдавлении пищевода дилатированной дугой аорты. Существенно реже возникает незначительное сопротивление проведению датчика через нижний пищеводный сфинктер. В этом случае необходимо несколько отвести датчик назад и вновь попытаться провести его через место сужения. Эти особенности анатомического строения пищевода характерны для взрослых пациентов, у детей диаметр просвета и расположение сужений отличны от описанных. Так, у новорожденного длина пищевода составляет около 10 см, а диаметр его просвета – 5 мм, тогда как у взрослого – около 30 см и в среднем 26 см соответственно.
Использовать премедикацию целесообразно при плановом проведении ЧПЭхоКГ в стационаре или в амбулаторной практике. Премедикация пациента преследует следующие цели:
• уменьшить рвотный рефлекс и предотвратить возможный ларингоспазм во время исследования (используется местная анестезия ротоглотки, например, 10% раствор лидокаина в форме спрея-распылителя);
• уменьшить с помощью транквилизаторов возбуждение, особенно характерное для молодых эмоциональных пациентов (например, внутривенное введение 1–2 мг реланиума с эффектом седации через 3–5 мин);
• уменьшить слюноотделение и выделение желудочно-кишечных секретов (например, внутривенное введение 1 мл 0,1% атропина, максимальный эффект которого проявляется в течение 5 мин);
• обеспечить профилактику бактериального эндокардита у пациентов с протезированными клапанами (курс антибиотикотерапии).
По данным литературы, число осложнений при ЧПЭхоКГ составляет 0,47–2,80% (в среднем 0,88%), на долю больших осложнений приходится 0,3%, а смертельных случаев – от 0 до 0,03% [3, 5].
•
выраженный ларингоспазм, бронхоспазм
•
устойчивая желудочковая тахикардия
•
малые глоточные кровотечения
•
неустойчивая желудочковая тахикардия
•
брадикардия и/или внутрисердечная блокада
•
набухание паращитовидных желез
Признаком правильно проведенной интубации пищевода является появление на экране монитора изображения сердца. Продолжительность и объем исследования во многом зависят от задач, поставленных перед врачом-исследователем. Разные срезы получают в результате продвижения датчика по пищеводу. Существует два основных подхода при проведении ЧПЭхоКГ. При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценивают структуры сердца от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180 о С и оценивают состояние аорты. При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку и последовательно оценивают сердечные структуры, а затем по мере выведения датчика обратно оценивают состояние аорты. Второй подход предпочитают в клинике Мэйо, где начиналось клиническое применение ЧПЭхоКГ.
Различают 3 основные позиции чреспищеводного датчика: 1) в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25–30 см от передних резцов); 2) в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30–35 см от резцов); 3) в желудке в области дна (на глубине 35–40 см; рис. 1).
Рис. 1. Расположение чреспищеводного датчика в пищеводе для получения стандартных позиций. А – базальная позиция, В – четырехкамерная, С – трансгастральная, D – аортальная.
Поперечные сечения основания сердца
Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении разных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди – в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые – слева. Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая – снизу, а некоронарная – слева.
На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка (МПП) с тонкой мембраной в центре (овальное окно – fossa ovalis).
Продольные сечения основания сердца
Получить продольные срезы на уровне основания сердца так же, как и поперечные, можно на глубине 25–30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1–2 см вглубь и переключает плоскость сканирования с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путем вращения его слева направо последовательно могут быть получены двухкамерный срез левого желудочка и левого предсердия, срез выходного тракта правого желудочка по длинной оси, срез выносящего тракта левого желудочка, срез восходящей аорты, предсердий и МПП, срез полых вен.
В двухкамерном срезе левого желудочка и левого предсердия оценивается ушко левого предсердия в другом, не поперечном, а продольном сечении, что позволяет тщательно исследовать внутренний просвет ушка. Скорость потока крови в ушке левого предсердия – менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III–IV стадия) является противопоказанием к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца.
На глубине 30–35 см от резцов из средней трети пищевода можно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимуществом этого среза является возможность визуализации передней и нижней стенок левого желудочка вплоть до верхушки сердца, кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана.
Трансгастральные сечения сердца
Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35–40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке можно получить продольное сечение правых камер сердца с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур.
Визуализация нисходящей аорты
В позиции из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или мультипланового датчиков).
Появление мультиплановых датчиков во многом облегчило проведение ЧПЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0° до 180°, делая остановки через каждые 30–40°. Использование стандартных позиций при работе с мультиплановым датчиком позволяет получать изображения практически всех основных анатомических структур сердца и крупных сосудов (см. табл.).
Таблица. Стандартные позиции при мультиплановой ЧПЭхоКГ
В последние годы развитие ЧПЭхоКГ направлено на миниатюризацию датчиков, увеличение их разрешающей способности, совмещение традиционных с новыми ультразвуковыми технологиями [6]. Создание нового чреспищеводного датчика с «живым» трехмерным изображением (в режиме реального времени) позволило получать наиболее полную информацию о состоянии клапанов, клапанных протезов, размерах септальных дефектов и т.д. [7]. Объемное УЗ-изображение с высокой разрешающей способностью позволяет детализировать даже самые небольшие структуры сердца, рассмотреть их глазами кардиохирурга (рис. 2). Преимуществом трехмерной ЧПЭхоКГ перед трансторакальной трехмерной ЭхоКГ является отсутствие влияния на качество изображения плохого «ультразвукового окна», а также непосредственное использование во время проведения малых инвазивных операций на сердце, например при закрытии ДМПП с помощью специальных окклюдеров [8]. Во всех других случаях при соответствующих показаниях предпочтительным остается применение трансторакальной трехмерной ЭхоКГ, так как она является неинвазивной методикой, не причиняет неудобств пациенту и не требует специальных эндоскопических навыков специалиста.
Рис. 2. Чреспищеводное трехмерное изображение митрального и аортального клапанов ЗСМК – задняя створка митрального клапана, ПСМК – передняя створка митрального клапана, АК – трехстворчатый аортальный клапан.
Список литературы находится в редакции