За дверями реанимации: «там идёт борьба за жизнь»
Работа отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): что важно знать родственникам и пациентам
Отделения реанимации и интенсивной терапии, по мнению многих, долгое время являлись «закрытой» к посещению территорией, что постоянно вызывало общественный резонанс. Сейчас ситуация изменилась, и вопрос по допуску родственников решён на законодательном уровне. Однако, реанимация так и осталась особым отделением, где пациенты находятся на грани жизни и смерти.
Врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ожоговой травмы, начальник службы анестезиологии и реанимации Новосибирской областной больницы Игорь Саматов рассказал о специфике работы отделений реанимации, особенностях ведения пациентов и правилах посещения.
– Игорь Юрьевич, чем отличается реанимационное отделение от всех других? Какие существуют показания для госпитализации пациентов в реанимационное отделение?
– Реанимационное отделение отличается от всех других тем, что в это отделение пациент попадает, если в результате болезни, травмы или несчастного случая существует угроза его жизни. Это происходит, когда утрачены, частично или полностью, функции организма. Это состояние мы называем синдромом полиорганной недостаточности. И задача врача анестезиолога-реаниматолога состоит в том, чтобы протезировать нарушенные или утраченные жизненно важные функции, вплоть до прямого их замещения. Например, замещение функции внешнего дыхания мы осуществляем при помощи искусственной вентиляции лёгких, замещение почечной функции при почечной недостаточности путём проведения заместительной почечной терапии в различных вариантах – гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация.
Выведение из состояния шока, борьба с другими критическими состояниями – задача врача-реаниматолога. Для этого проводится интенсивная терапия, что отражено в названии отделения. Мониторинг жизненно важных функций, лекарственная терапия, коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений может проводиться в течение часов, суток, недель. Многие препараты, например, для поддержания сосудистого тонуса и обеспечения сердечного выброса, вводятся непрерывно через специальные устройства – шприцевые дозаторы (инфузоматы), искусственное парентеральное питание проводится с помощью объёмных дозаторов.
Соответственно, показаниями для помещения пациентов в отделения реанимации и интенсивной терапии являются угроза утраты либо уже произошедшая утрата жизненно важных функций организма при развитии любого критического состояния.
Также существует такое понятие как интенсивное наблюдение. Оно может потребоваться, например, в послеоперационном периоде после обширных операций.
– Каким оборудованием должно быть оснащено реанимационное отделение?
– Оснащены отделения реанимации и интенсивной терапии современным технологичным оборудованием согласно существующим на сегодняшний день порядкам оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» (такие порядки есть как для взрослых, так и для детей).
Каждое реанимационное койко-место оборудовано системой жизнеобеспечения: подводкой необходимых газов, электроснабжения, дыхательным аппаратом, монитором, обеспечивающим наблюдение в постоянном режиме за жизненно важными функциями, дозаторами лекарственных веществ, устройствами обогрева пациентов, дефибриллятором и многим другим сложным оборудованием.
– Существуют ли «специализированные» реанимации?
– Да, конечно. Например, в Областной клинической больнице в службу анестезиологии и реаниматологии входит девять структурных подразделений, из которых семь – профилированные отделения реанимации и интенсивной терапии (хирургического, гнойно-септического, ожогового, терапевтического, акушерского, педиатрического и неонатального профиля), а также отделение анестезиологии-реанимации и отделение переливания крови, гравитационной хирургии и гемодиализа.
– Какой врач считается лечащим врачом пациента, находящегося в отделении реанимации?
– У любого пациента, который находится в ОРИТ, два лечащих врача. Один лечащий врач – всегда по профилю основного заболевания, например, хирург (сосудистый, торакальный, абдоминальный и так далее), терапевт (кардиолог, невролог, пульмонолог и др.), акушер-гинеколог, педиатр, неонатолог. А второй лечащий врач – врач анестезиолог-реаниматолог. Дополнительно при необходимости могут привлекаться врачи-консультанты других специальностей.
– Часто врач, общаясь с родственниками, характеризует состояние пациента в реанимации как «стабильно тяжёлое», «крайне тяжёлое». Что означают эти термины?
– Для объективной оценки тяжести состояния пациента в интенсивной терапии существуют различные шкалы и индексы, они необходимы в повседневной клинической практике. Но на простом языке вполне употребимы выше названные термины. Самая главная смысловая нагрузка при этом ложится на слово «стабильное».
Дело в том, что состояние пациента, находящегося в реанимации, по определению не может быть лёгким. Пациент помещается в отделение реанимации только по абсолютным показаниям, когда его состояние действительно тяжёлое либо крайне тяжёлое. Если говорится о стабильно тяжёлом состоянии – это хорошо. Стабильное в этом случае означает, что врач-реаниматолог контролирует клиническую ситуацию.
Конечно, до выздоровления пациента еще далеко, но изменения в состоянии прогнозируемы, коррекция нарушений и протезирование утраченных функций организма полностью под контролем. Хуже, когда синдром полиорганной недостаточности прогрессирует, несмотря на проводимую интенсивную терапию – тогда можно говорить о нестабильном состоянии и прогрессировании отрицательной динамики.
Бывает, что пациенты находятся в тяжёлом состоянии долгое время, и родственники не понимают, почему это длится так долго. Например, пациенты с ожоговой болезнью или септические пациенты. Лечение может длиться недели, иногда месяцы, и пока состояние пациента тяжёлое, он будет находиться в реанимации. В такой ситуации большинство вопросов снимается после посещения больного родственниками и подробной личной беседы с врачом. По телефону мы не можем давать информацию, это обоснованное юридическое ограничение.
– Поясните, пожалуйста, что такое медикаментозная кома.
– Иногда проведение интенсивной терапии сопровождается погружением пациента в состояние медикаментозного сна, это важный компонент интенсивной терапии. Пациент должен «проспать» критическое состояние. Дело в том, что, находясь в критическом состоянии пациент попросту «горит» и очень важно понизить уровень метаболизма, чтобы сохранить резервы, ресурсы организма.
– Может ли пациент или его родственники отказаться от реанимационных мероприятий?
– Ни сам больной, ни родственники не могут отказаться от проведения реанимационных мероприятий. Право пациента на эвтаназию у нас в стране не прописано в законодательном порядке. С моей точки зрения, это правильно. Мы всегда боремся за жизнь пациента до последнего.
– При каких условиях пациента переводят из реанимационного отделения?
– Больного переводят из ОРИТ в профильное отделение при достижении состояния клинической стабильности, когда отпадает необходимость в круглосуточном интенсивном наблюдении за состоянием пациента. Это всегда происходит по согласованию с лечащим врачом и с заведующим профильным отделением.
– Сколько, в среднем, стоит пребывание пациента в реанимации? Из каких источников финансируется?
– Пребывание пациента в реанимационном отделении стоит очень дорого. Во всём мире отделения реанимации и интенсивной терапии по определению убыточные. Современные технологии интенсивной терапии финансово затратны, и наша страна, наша больница не исключение. И несмотря на это, пациент лечится столько, сколько необходимо. Никаких порядков, регламентирующих максимальное пребывание в ОРИТ, нет и быть не может. Основной источник финансирования – обязательное медицинское страхование, программа государственных гарантий.
– Какой порядок сегодня действует для посещения больных в реанимации? Каковы могут быть причины отказа?
– У нас есть внутренний приказ «О правилах посещения пациента в ОРИТ». Этим приказом регламентированы часы посещения и ряд других важных моментов, в частности, запрет на фото-, видеосъёмку, требование отключить все электронные устройства. Степень родства – обязательно первая линия, то есть муж, жена, дети, родители. Посетители, не являющиеся близкими родственниками, допускаются только в сопровождении последних. Посещение пациентов, находящихся в сознании, возможно только с их согласия. Правила посещения в виде памятки размещены на информационном стенде перед входом в каждое отделение реанимации и интенсивной терапии, а также на внешнем сайте больницы.
Причины отказа также регламентированы. В частности, наличие острого инфекционного заболевания, чаще всего, ОРВИ. И это, в первую очередь, в интересах пациентов, поскольку у многих из них ослаблен иммунитет. Не допускаются посетители в состоянии алкогольного и иного опьянения, дети в возрасте до 14 лет.
Кроме этого, если в палате выполняются инвазивные манипуляции или реанимационные мероприятия, в это время, конечно же, посещение временно не возможно. В данной ситуации родственников, которые уже находились в палате интенсивной терапии, могут попросить срочно покинуть отделение реанимации, что должно восприниматься с пониманием, адекватно. Посетитель после ознакомления с «Правилами посещения» ставит свою подпись, и документ сохраняется в истории болезни.
Главное, при посещении отделения реанимации – понимать, что здесь идёт ежеминутная борьба за жизнь, врачи и медсёстры выполняют свою далеко не простую работу и необходимо с пониманием отнестись к особенностям работы этого реанимационного отделения.
Состояния, при которых оказывается первая помощь
Экстремальными состояниями (от лат. extrema — чрезмерный, чрезвычайный, крайний, предельный) принято называть тяжелые состояния организма, возникающие при воздействии на него особо патогенных внешних факторов или неблагоприятном развитии имеющихся заболеваний, вызывающих грубые нарушения метаболизма и жизненно важных функций, представляющие угрозу для жизни и требующие срочного активного терапевтического вмешательства.
Понятие «экстремальные состояния» не следует смешивать с понятием «терминальные состояния». Главной отличительной чертой терминальных состояний является их необратимость без специальных экстренных медицинских мер помощи, в то время как многие формы экстремальных состояний могут быть самостоятельно обратимы. Даже в случаях неблагоприятного исхода в процессе развития экстремальных состояний отмечается, как правило, более или менее продолжительный период улучшения состояния организма — за счет включения многочисленных компенсаторно-приспособительных механизмов. Для терминальных состояний характерно прогрессирующее угнетение функций и угасание жизни.
К экстремальным состояниям относятся шок, коллапс, кома.
Экстремальные состояния и причины их возникновения
Шок может возникнуть под действием самых различных по характеру раздражителей, но отличающихся необычайной, чрезмерной силой — экстремальных. Причиной шока могут быть: тяжелая механическая травма, обширные ожоги II и III степени, попадание в организм гетерогенной или несовместимой по отдельным факторам крови, мощное действие ионизирующей радиации, электротравма, тяжелая психическая травма и т.п.
Всевозможные неблагоприятные воздействия на организм, предшествующие шокогенному раздражителю, действующие вместе с ним или после него облегчает возникновение шока и утяжеляют уже развившийся шок. К числу таких дополнительных факторов относятся кровопотеря, перегревание или переохлаждение организма, длительная гиподинамия, голодание, переутомление, нервное перенапряжение, психическая травма и даже такие, казалось бы, индеферентные раздражители как яркий свет, громкий разговор и т.п.
В зависимости от причины, вызывающей шок, выделяют следующие его виды: травматический, операционный или хирургический, ожоговый, анафилактический, гемотрансфузионный, кардиогенный, электрический, лучевой, психогенный или психический и др. Близок к шоку краш-синдром или синдром раздавливания.
Коллапс (лат. collaps — крах, падение) — близкий к шоку патологический процесс, клиническая картина позднего этапа которого очень сходна с картиной глубокого шока. Это острая сосудистая недостаточность, обусловленная падением тонуса артериол и вен и резким снижением артериального и венозного давления. Нарушения в ЦНС развиваются, в отличие от шока, вторично, вследствие сосудисто-сердечной недостаточности.
Кома (от греч. кота — сон, дремота) — бессознательное состояние, связанное с нарушением функции коры больших полушарий головного мозга, с расстройством рефлекторной деятельности и жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма). Отличительной особенностью любой комы является полная и стойкая утрата сознания. Кома может быть молниеносной, характеризующейся внезапной потерей сознания и постепенно развивающейся.
Терминальные состояния: признаки и симптомы
Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. К этому надо добавить, что тяжелые стадии шока III—IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.
Причины терминальных состояний: острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.
Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.
Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
По окончании терминальной паузы развивается агония. При агонии наблюдается: отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц.
Основными признаками клинической смерти являются:
Дополнительными признаками клинической смерти являются:
4. Трупные изменения:
Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.
Что значит состояние стабильно тяжелое в реанимации
Реанимационное отделение – это медицинское подразделение, в котором оказывают помощь больным с зафиксированными критическими нарушениями функций жизненно важных органов. Врачи, проводя курс интенсивной терапии, ведут круглосуточное наблюдение за самочувствием пациента, диагностируя тяжесть нарушений и способы их устранения.
Что значит стабильно тяжелое состояние в реанимации и чем оно опасно, расскажем в нашей статье.
Специфика отделения реанимационной терапии
В отделение реанимационной терапии поступают люди с нарушением функционирования жизненно важных систем и органов. В специализированное подразделение интенсивной терапии направляют пациентов в критическом состоянии с такими патологиями:
Учитывая критичность общего самочувствия больного, в отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг, цель которого – оценить работу всех органов и систем. Специалисты определяют функциональность таких показателей:
Для ежеминутного отслеживания динамики важных систем и органов, к телу больного подключают датчики медицинского оборудования. Чтобы стабилизировать общее состояние пациента, параллельно с диагностическими исследованиями ему внутривенно вводят нужные лекарственные средства. Делают это с помощью капельниц, чтобы медикаменты поступали в организм непрерывно.
Больные после проведения сложной операции в реанимационное отделение поступают с дренажными трубками. С их помощью медики отслеживают скорость и качество процесса затягивания ран в послеоперационный период. В опасных ситуациях, когда человек находится в крайне тяжелом состоянии, к нему подсоединяют дополнительные медицинские приспособления: катетер для вывода мочи, маску для подачи кислорода.
Больные в таком состоянии находятся в обездвиженном положении. Пациент должен лежать, практически не шевелясь, ведь в обратном случае обязательный набор подключенной аппаратуры может быть поврежден или сорван. В этом случае ему грозит серьезная опасность в виде открывшегося кровотечения или остановки сердца.
Степень тяжести критических нарушений
Для определения уровня тяжести показателей критического состояния врач назначает диагностические исследования. Их цель – выявить степень нарушения витальных функций организма, их проявления и возможности восстановления. Исходя из полученных диагностических данных, назначается интенсивная терапия.
Критичность функционирования организма больного классифицируется следующим образом:
После проведения визуального осмотра, опроса родственников или изучения амбулаторной карты пациента (для определения наличия хронических заболеваний) врач оценивает следующие показатели:
Иногда таких исследований бывает недостаточно, и тогда врач назначает лабораторную и аппаратную диагностику. Ведь только таким образом можно выявить опасные патологии в виде открывшейся язвы, острого лейкоза или раковых опухолей.
Рассмотрим, как проявляется самые опасные реанимационные состояния, вызванные нарушением функционирования организма.
Тяжелые нарушения
У больного появляются все признаки декомпенсации системных органов, которые без соответствующей терапии приведут к инвалидности или смерти.
Чаще всего тяжелое развитие нарушений происходит как следствие опасной патологии, которая начинает стремительно прогрессировать, проявляясь в яркой симптоматике. Пациенты, находящиеся в сознании, предъявляют такие жалобы:
У пациента наблюдается спутанность сознания, бред и возбужденность. Он кричит, прося о помощи, стонет. Черты лица выглядят заостренными. При спутанности сознания возможно появление судорожного синдрома.
В таком состоянии наблюдаются патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Организм быстро обезвоживается, кожа становится бледной, почти серой, холодной на ощупь. Наблюдаются крайние изменения в легочной ткани, что проявляется в отеке легких или приступах бронхиальной астмы.
Со стороны желудочно-кишечного тракта реакция организма проявляется так:
Лечение таких больных проводится в палате интенсивной терапии под непрерывным медицинским контролем.
Крайне тяжелые нарушения
Самочувствие пациента стремительно ухудшается: системы жизнеобеспечения находятся в угнетенном состоянии. Без своевременного медицинского вмешательства наступит летальный исход.
Симптоматические проявления крайне тяжелых нарушений следующие:
Помочь при таких нарушениях человеку самостоятельно невозможно. Чем быстрее подоспеет помощь медиков, тем больше шансов спасти пациенту жизнь. В данном случае единственная помощь, которую можно оказать больному – немедленно вызвать бригаду реанимационной скорой помощи.
Стабильно тяжелое состояние
Родственники больных, которые поступили в реанимационные отделения, слышат от врачей заключение: состояние стабильно тяжелое. Стоит ли опасаться такого диагноза и что оно означает?
Стабильное состояние означает нарушение функционирования жизнеобеспечивающих систем средней тяжести, которое, благодаря усилию медиков, не переходит в крайне тяжелое. То есть, не происходит никаких динамических изменений в процессе жизнеобеспечения пациента: ни положительных, ни отрицательных.
Для таких больных предусмотрено круглосуточное наблюдение с помощью медицинских аппаратов. Они фиксируют малейшие изменения в показателях, которые отслеживает медицинский персонал. Нарушения стабильно тяжелые требуют такой же терапии, что и в остальных случаях: круглосуточное введение медикаментозных препаратов для поддержания жизнедеятельности организма.
Длительность отсутствия динамических изменений зависит от характера патологии и ее тяжести. Так, часто стабильно тяжелое состояние наблюдается после операции, когда пациента доставляют в реанимационное отделение в момент выхода из наркоза. Его продолжительность составляет от 2 суток до 3 недель.
После того, как с помощью интенсивной терапии стабильно тяжелое состояние пациента приняло положительные динамику, его отключают от аппаратуры, которая искусственно поддерживала жизнеобеспечение. Тем не менее, за больным и его состоянием продолжается пристальное наблюдение для корректировки дальнейшей медикаментозной тактики лечения.
Затем проводят диагностические обследования, после которых предполагается дальнейшее лечение.
Респираторная поддержка при COVID-19
Время чтения: 9 мин.
В декабре 2020 года прошла первая «Респираторная школа» для врачей. Организовали школу фонд «Живи сейчас», он помогает людям с боковым-амиотрофиечским склерозом. В рамках школы лекцию об особенностях респираторной поддержки и ведения пациентов с COVID-19 прочитала Зульфия Сукмарова, к.м.н, кардиолог-аритмолог, врач функциональной диагностики госпиталя им П.В.Мандрыка.
Течение ОРДС и осложнения при COVID-19
Пандемия COVID-19 простимулировала два позитивных процесса. Во-первых, консолидировала врачебное сообщество, стали бурно развиваться междисциплинарные связи. Во-вторых — способствовала развитию респираторной школы. Думаю, если бы все врачи до пандемии имели представление о неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), мы пережили бы пандемию с меньшими потерями.
Задумывая Респираторную школу в апреле 2020 года, мы надеялись, что она будет благодатной почвой для расширения знаний по разным видам вентиляции легких, и эти знания пригодятся в работе с паллиативным, пульмонологическими пациентами, с пациентами с нарушениями дыхания во время сна и т. д. Чем больше врачей знают про неинвазивную вентиляцию, тем лучше для наших пациентов. Потому что COVID-19 — это частный случай дыхательной недостаточности, тогда как дыхательная недостаточность — огромная проблема, с ней сталкиваются врачи почти всех специальностей.
Респираторная школа фонда «Живи сейчас» / Alsfund.ru
Основные патологические изменения при COVID-19 происходят в дыхательной системе (острая вирусная пневмония, пневмонит, острый респираторный дистресс-синдром). Сейчас мы знаем, что ОРДС при COVID-19 нетипичный, как и тактика его ведения. По статистике 20% пациентов имеют тяжелую форму пневмонии и требуют госпитализации, а 25% из госпитализированных нуждаются в пребывании в отделении интенсивной терапии. Это как раз та часть пациентов, которая требует инвазивной стратегии вентиляции. Оставшиеся 75% – кандидаты для той или иной неинвазивной стратегии вентиляции.
Структура и частота осложнений у пациентов с COVID-19 следующая:
8% – острая дыхательная недостаточность по другой причине,
7-20% – острая сердечная недостаточность,
6-10% – вторичная инфекция,
14-53% – острая почечная недостаточность,
4-8% – септический шок.
У 33% пациентов, которые были в критическом состоянии, выявлялась кардиомиопатия, а у 71 % погибших был ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
Повреждения сердца при COVID-19
Как кардиолог, расскажу о повреждениях сердца при COVID-19.
Ранние повреждения сердца это:
8% – инфаркт миокарда как обострение коронарной болезни сердца атеросклеротической или стрессовой кардиомиопатии,
18% – наджелудочковые нарушения ритма сердца,
8% – желудочковые нарушения,
14% – острая остановка сердца.
Крайне редко бывает острое легочное сердце (вследствие ТЭЛА или ОСН). А вот выпотной перикардит в той или иной степени встречается очень часто.
Среди поздних повреждений:
2% – сердечная недостаточность.
Почти у всех переболевших даже в легкой форме наблюдается адгезивный перикардит (уплотнение плевры и перикарда), вызывающий дискомфорт в грудной клетке. Часто после COVID-19 на приёме у кардиолога обнаруживаются манифестация и ухудшение контроля гипертонии.
COVID-19 и повреждения легких
Теперь сконцентрируемся на лёгких. Основным морфологическим субстратом COVID-19 является диффузное альвеолярное повреждение, и даже при легком течении болезни у большинства пациентов на КТ видны инфильтративные изменения. Даже если пациенты малосимптомные и практически без жалоб, у 88% из них выявляются изменения на КТ, хотя бы маленькие. А вот вторичная бактериальная пневмония при COVID-19 встречается редко – примерно в 12% случаев (при других вирусных заболеваниях присоединение вторичной инфекции типично и встречается чаще).
Дыхательная недостаточность при COVID-19 чаще — первого типа (гипоксическая), но нас будет интересовать более редкая дыхательная недостаточность второго типа (гиперкапническая). Она реже встречается и еще реже диагностируется, ведь люди с лёгкой и средней степенью заболевания лечатся дома, где у них никто не берёт газ-анализ, а по пульсоксиметру они классифицируются чаще как гипоксические пациенты.
Особенности течения дыхательной недостаточности при COVID-19 таковы, что одышка возникает относительно поздно, в среднем через 6-6,5 дней после первых симптомов. Но если она уже возникла, до тяжёлого ОРДС проходит в среднем всего два с половиной дня.
Среди тех, кто находится в критическом состоянии, тяжёлая, острая гипоксическая дыхательная недостаточность является доминирующей находкой. Потребность в искусственной вентиляции лёгких у больных в критическом состоянии — от 30% до 100%. Такой большой разброс обусловлен тем, что в разных сообществах реаниматологов, в разных странах и клиниках — разный порог к интубации. Кстати, отмечу, что баротравмы развиваются нечасто, в 2% случаев, поэтому вентилировать неинвазивно — довольно безопасно даже в домашних условиях.
Факторы риска тяжелого течения COVID-19 уже всем известны. Это пожилой возраст, курение, ожирение, хронические заболевания легких, заболевание сердца и сосудов, диабет. Я их перечисляю только для того, чтобы подчеркнуть, что одновременно это факторы риска вентиляторной недостаточности и нарушений дыхания во время сна.
Я изучила рекомендации по НИВЛ общества интенсивной терапии, Китайского торакального общества, Австралийского и новозеландского общества интенсивной терапии, Всемирной организации здравоохранения, Центров США по контролю и профилактике заболеваний, национальных институтов, Немецкого общества пульмонологов. Лучше всего неинвазивная вентиляция развита в Германии. Там все врачи имеют представление о ней, понимают, когда и кому она показана. Кроме того, многие умеют сами налаживать систему.
Поговорим о госпитализированных пациентах.
Если нет показаний к инвазивной вентиляции, то рекомендуется прон-позиция столько времени, сколько пациент сможет ее переносить, и столько, сколько будет для него безопасно (без пролежней и так далее). Надо пациентов к этому мотивировать.
Следующий этап – низкопоточный кислород (1-6 л/мин), который есть в любом стационаре. Далее – высокопоточный кислород (6-20 л/мин) и, наконец, неинвазивная вентиляция.
Согласно немецким рекомендациям нужно опираться на газ-анализ, так как периферическая сатурация и оксигенация не всегда совпадают. У итальянцев описан случай, когда прибыл пациент с уровнем периферической сатурации 67%, но чувствовал себя относительно нормально – был в сознании, дышал, ухаживал за собой. Его не стали интубировать, и он неинвазивно пережил обострение. Поэтому мы в широком смысле опираемся на периферическую оксигенацию, но если есть возможность, контролируем через артериальную концентрацию.
И обязательно следим за частотой дыхания – это один из главных критериев. К тому же подавляющее большинство авторов говорит, что нужно избегать гипероксии, чтобы не подавлять дыхательный драйв.
При неэффективном достижении целей оксигенации переходим на неинвазивную вентиляцию или высокопоточный кислород . Признаки неэффективности низкопоточного кислорода (и на остальных ступенях тоже) – когда не снижается частота дыхания, показатели кислорода не растут до целевых цифр или снижаются, сохраняется работа вспомогательных мышц (обращаем внимание на шею!) или ухудшается гемодинамика.
Если динамика хуже, чем ожидалось, стоит задуматься: только ли в том дело, что кислорода подается недостаточно, вентиляция плохая? Или есть какая-то другая проблема (тромбоэмболия легочной артерии , инфаркт и т. д.)? Поэтому на этапе оценки эффективности стратегии имеет смысл задуматься о дообследовании.
Разные общества выбирали разные преимущественные стратегии при неэффективности обычной низкопоточной канюли. В Испании это высокопоточный кислород, в Италии – шлем CPAP, в США – высокопоточный кислород, в Португалии или то, или другое, в Соединенном Королевстве – CPAP, в Китае давали высокопоточный кислород, в Австралии и Новой Зеландии – тоже, а вот в Германии предпочитали шлем.
Система подачи высокопоточного кислорода состоит из концентратора, датчика кислорода, увлажнителя. Давление может достигать 60 литров в минуту, FiO2 можно увеличивать до 100%. В общих показаниях по высокопоточному кислороду – гипоксемия без гиперкапнии, ОРДС, острая гипоксемическая дыхательная недостаточность любого генеза (особенно после экстубации, т.к. высокопоточный кислород, в отличие от обычного, уменьшает риск реинтубации).
Есть очень интересное исследование, которое все время дополняется, обновляется: сравнение эффективности начальной стартовой терапии какой-то неинвазивной стратегии и ранней ИВЛ. Согласно большому китайскому исследованию на 548 пациентах, применение высокопоточного кислорода давало значительное уменьшение риска интубации и смерти при тяжелом ОРД.
Частота применения высокопоточного кислорода на настоящий момент в разных сообществах составляет 14-63%. Накапливаются уверенные данные о снижении риска или, как минимум, неувеличении риска при использовании высокопоточного кислорода. Это важно, так как мы часто боимся, что неинвазивная стратегия ухудшит прогноз.
Расскажу о неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности на фоне вирусной пневмонии в предыдущие эпидемии. Рассмотрим три исследования. Первое – о гриппозной пневмонии с тяжелым ОРДС. Одиннадцати из двадцати пациентов при помощи неинвазивной вентиляции удалось избежать интубации. У девяти пациентов неинвазивная вентиляция не была успешной (но у большинства из них показатели PO2/FIO2 изначально были очень низкими).
Дальше – атипичная пневмония 2004 года. 77% пациентов благодаря НИВЛ избежали интубации и всех связанных с ней рисков и последствий. Затем эпидемия МЕRS. Было масштабное исследование четырнадцати клиник Саудовской Аравии. Они поставили себе целью попытаться вести этот синдром неинвазивно. Большая часть пациентов потом переходила на инвазивную вентиляцию, однако применение НИВЛ не увеличило 90-дневную летальность по сравнению с ранней ИВЛ.
Таким образом, было доказано, что инвазивная вентиляция эффективна в 70% случаев при ОРДС средней и легкой степени, а в отдельных случаях – и при тяжелой. Также неинвазивная вентиляция не ухудшает отдаленный прогноз по сравнению с первичной ИВЛ даже у пациентов с тяжелой степенью ОРДС.
Одно из исследований показало, что PO2 и FIO2 увеличиваются быстрее и лучше, если использовать неинвазивную вентиляцию вместе прон-позицией. Далее по убывающей: просто НИВ, высокопоточный кислород плюс прон-позиция, просто высокопоточный кислород. Это еще раз подчеркивает важность позиционирования.
Исследование, основанное на случаях 141 пациента, показало, что неинвазивная вентиляция снизила смертность по сравнению с инвазивной. С другой стороны, на инвазивную вентиляцию попадают люди в тяжелом состоянии, смертность в этой категории пациентов составляет до 80%, поэтому оценить эти данные корректно сложно. Но, согласно нескольким другим исследованиям, применение НИВЛ вместо раннего ИВЛ не ухудшало показатели смертности, что тоже важно. В целом пока нет окончательных данных по этому вопросу, но все больше авторов солидарны в том, что применение НИВЛ часто бывает более выигрышным.
Все рассмотренные авторы сходятся в том, что при легком течении болезни (PaO2/FiO2-200-300) показан высокопоточный кислород (ВПК) и прон-позиция (ПП), а при умеренном (PaO2/FiO2-100-200) предпочтительнее неинвазивная вентиляция (НИВ) и ПП. Сочетание ВПК с НИВЛ может быть лучшим вариантом.
О тактике при тяжелой степени ОРДС еще остается много вопросов. Некоторые исследователи рекомендуют раннюю эндотрахеальную ИВЛ, другие уверены, что даже при тяжелой форме заболевания и выраженной гипоксии все равно стоит пытаться использовать НИВЛ (естественно, с низким порогом к интубации и с четким отслеживанием эффективности).
Из этого обзора исследований можно сделать вывод о том, что из-за неоднородности клинической картины пневмонии и ОРДС при COVID-19 высоко оправдан индивидуальный несхематичный подход к вентиляции.
Оказалось, что новую коронавирусную инфекцию люди переносят очень по-разному. Например, поражение очаговое одинаковое, но у кого-то гипоксия, у кого-то нет. У одних пациентов очень выраженная одышка и перегрузка вентиляторной мускулатуры, а другие довольно спокойны. Это тоже определяет показания к вентиляции. Авторы говорят о том, что при тяжелом течении COVID-19 не всегда бывает ОРДС, а если он и развивается, то протекает нетипично, не ступенчато, поэтому не всегда типично отвечает на предложенную по схемам ОРДС-терапию.
Параметры НИВЛ при пневмонии COVID-19
Рекомендовано начинать с низких параметров:
В общем, это неагрессивные, маленькие цифры, которые даже во время бодрствования вполне себе переносимы.
Лучшие кандидаты для применения ранней неинвазивной стратегии — это пациенты с ХОБЛ, с гиперкапнической дыхательной недостаточностью любого генеза (нейромышечной, паллиативной, кардиогенным отеком легких, обострением астмы, после операций на грудной клетке и брюшной полости, пациенты с ожирением, иммуносупрессией). Для этой маски очень важен комплаенс, а если нет приверженности, пациент против, ажитирован, все остальное уже не имеет значения.
В исследованиях я нашла несколько интересных моментов. Пишут, что при развитии у этих пациентов дыхательной недостаточности (ДН) второго типа, гиперкапния, скорее всего, объясняется увеличением мертвого пространства. Также пишут, что если тяжелую гиперкапнию невозможно контролировать, несмотря на увеличение частоты дыхания до 35/ мин, то нужно увеличивать объем вентиляции (начинаем с 6 и можно увеличивать дальше, но не превышать PEEP более 15 и PРlat более 30 см Н2О, то есть вентиляция не должна быть слишком агрессивной).
Итак, мы смотрим за падением сатурации, всегда имея в виду, что она падает не только из-за неэффективности вентиляции, но и из-за того, что пациент снимал маску, из-за того, что в этот момент произошла аспирация, и по другим причинам. То есть не обязательно сразу грешить на неэффективность инвазивной вентиляции. Если PaO2/FiO2 значительно улучшаются, частота дыхания снижается при относительно низком используемом объеме, тогда принимаем решение продолжать НИВЛ, откладывая ИВЛ. Если сатурация сохраняется на уровне 90% или снижается и сохраняется тахипноэ при использовании максимального дыхательного объема, тогда рассматривается вопрос об интубации.
Почти все авторы практикуют комбинацию неинвазивной вентиляции с кислородотерапией. Во-первых, можно давать кислород вместо неинвазивной вентиляции, когда плохо переносится маска. В этом случае можно периодически ее снимать и предлагать пациенту канюлю или высокопоточный кислород. Во-вторых, в перерывах, когда нужно поговорить с пациентом, или покормить его и т.д. В-третьих, вместе с неинвазивной вентиляцией, когда нужно корректировать и то, и другое одновременно. Причем можно под маску поставить канюлю, а можно присоединить кислород к контуру. Допустимо использовать НИВЛ и кислород в комплексе, если при нахождении на неинвазивной вентиляции у пациента сохраняется сатурация менее 90% или напряжение кислорода менее 55 на максимально рекомендованных настройках.
Уже доказано, что среднее время на ИВЛ при COVID-19 значительно больше, чем при классическом ОРДС. И это отличает его от других описанных ранее ОРДС. При этом у большинства пациентов с COVID-19 наблюдается высокий респираторный драйв, т.е. одышка.
Она выражена иногда даже неадекватно гипоксемии: бывает, что одышка сильная, хотя сатурация неплохая. Это происходит в том числе из-за цитокинового шторма и прямых нейротропных эффектов этого вируса на дыхательный центр, вызывающих нейропатию. НИВЛ рекомендуется в том числе для того, чтобы после экстубации предотвратить повреждение легких. Порой в случае чрезмерных усилий на вдохе происходит перерастяжение легких из-за низкого внутриплеврального давления и высокого дыхательного объема, что может вызвать повреждение паренхимы, т.е. пациент сам себя повреждает.
Следующее – это защита диафрагмы. НИВЛ позволяет уменьшить слишком интенсивную работу мышц после экстубации, т.е. неконтролируемую одышку. Ведь если чрезмерная работа какое-то время сохраняется, возникает отек диафрагмы со снижением в последующем ее сократительной способности, из-за прямого разрушения саркомера. То есть из-за этой гиперактивности разрушается вещество мышцы. Это называется вентилятор-индуцированное повреждение диафрагмы, оно ведет к более длительному времени вентиляции и увеличению количества осложнений.
Применять НИВЛ следует с осторожностью, учитывая опасность аэрозолизации. Основные меры предосторожности: отбор пациентов:
Рекомендации по НИВЛ при COVID-19 в домашних условиях заключаются в том, что дома НИВЛ можно продолжать с соблюдением дистанцирования, с использованием бактериальных фильтров. Возможно потребуется коррекция режима: если у пациента исходно был ХОБЛ или тяжелое апноэ, вероятно, придется сделать терапию менее агрессивной. При поступлении в стационар при отсутствии условий нужно отменить НИВЛ (если это открытый контур, чтобы не подвергать риску соседей), а если условия есть, нужно продолжить НИВЛ в стационаре, по возможности, заменив на закрытый контур.
Поскольку легкие – основной “орган-мишень” вируса SARS-CoV-2, для более эффективного восстановления организма необходимо, в первую очередь, восстановление дыхательной функции. Физическая реабилитация здесь приобретает огромное значение.
Многие рекомендации по реабилитационному периоду основаны на международных рекомендациях по ХОБЛ (с некоторыми модификациями). Пациентам с сохраняющимися астеническими ощущениями особенно нужна реабилитация по восстановлению и мышечной силы, и дыхательной функции.
Много информации содержится в “Методических рекомендациях проведения легочной реабилитации у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), внебольничной двухсторонней пневмонии. Версия 1 (11.07.2020)”. Там говорится о реабилитации респираторной функции, мышечной дисфункции и так далее. Во всем мире пристальное внимание сейчас уделяется нутритивной поддержке. Говорится и о реабилитации коморбидных состояний (психологической и медикаментозной).
Цели реабилитации, в первую очередь, облегчить одышку и снять тревогу и депрессию, а в долгосрочной перспективе – максимально сохранить функциональность, улучшить качество жизни и способствовать возвращению пациента в общество.
Методы легочной реабилитации улучшают жизнедеятельность, уменьшают одышку, улучшают качество жизни, сокращают продолжительность и количество госпитализаций, увеличивают толерантность к нагрузке, увеличивают выживаемость, увеличивают бронходилатационный эффект.
Направления респираторной реабилитации:
К.м.н. Зульфия Сукмарова.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
