Чаши Клойбера: как проявляются на рентгенограмме и на что указывают?
Последнее обновление: 31 января 2020
Чаши Клойбера – это специфические рентгенологические изменения, которые внешне выглядят как вздутые увеличенные петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости. Над ним определяется скопление воздуха, которое возникает из-за нарушения отделения кишечных газов.
На что указывает состояние?
Появление чаш Клойбера в полости органа является специфическим признаком развития острой кишечной непроходимости. Это состояние возникает вследствие нарушения отделения содержимого из пищеварительной системы, связанного с закупоркой петли кишечника.
Появление препятствия на пути пищевых масс приводит к тому, что содержимое накапливается в полости органа. При этом в нижней части задерживаются жидкости, а в верхней – скапливаются газы. Это приводит к возникновению специфической клинической картины заболевания.
Сопутствующие симптомы
К специфическим проявлениям заболевания, определяющимся на рентгенографии, определяются:
Лечение
Основным методом терапии заболевания является хирургическая операция. Из-за нарушения проходимости петли кишечника некротизируются, поэтому в ходе оперативного вмешательства врач удаляет пораженный участок органа и накладывает анастомоз на здоровые участки органа.
После операции пациенту назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение клинических проявлений заболевания. Больному проводится инфузионная терапия, которая направлена на снятие интоксикации. При наличии выраженных болей назначаются анальгезирующие средства. Для общего укрепления организма проводится витаминотерапия.
Большое значение после операции имеет лечебное питание. Пациенту рекомендуется есть по 5-6 раз в день, небольшими порциями. Нельзя допускать переедания, так как это неблагоприятно сказывается на состоянии кишечника.
Глисты у детей: как они проявляются и какими препаратами их лечить?
Что такое аутоиммунные заболевания кишечника и как они проявляются?
Лямблиоз: как проявляются и лечатся паразиты у человека?
Острицы у детей: как проявляются паразиты и как от них избавиться?
Кишечные колики у взрослых: как проявляются и как купировать болевые ощущения?
Спайки кишечника: причины, симптомы, методы лечения и прогноз
Чаша клойбера что это такое
Общая рентгеносимптоматика в основном выражается изменением рисунка — структуры теневой картины брюшной полости и обусловливается появлением дополнительных просветлений и участков затенений, которые можно свести к следующим симптомам.
1. Симптом серповидного просветления или симптом наличия свободного газа в брюшной полости чаще под правым куполом диафрагмы. Механизм образования этого симптома следующий. Как известно, у здорового человека свободного газа в брюшной полости не бывает. Вследствие прободения стенки какого-либо полого органа: желудка, 12-перстной кишки, тонкого или толстого кишечника, чаще всего на почве язвенного процесса, газ из просвета — полости этих органов устремляется через перфорационное отверстие вверх, попадает в свободную брюшную полость и оказывается под правым куполом диафрагмы при исследовании в вертикальном положении больного.
Реже причиной скопления свободного воздуха в брюшной полости является разрыв матки, травматический разрыв кишечника, продувание маточных труб, перитонит, вызванный газообразующими микробами. Скопление газа под куполом диафрагмы вследствие искусственного лечебно-диагностического пневмоперитонеума и после лапаротомии не представляет трудностей в интерпретации — решает анамнез.
В остальных случаях объяснение причины этого симптома требует определенных усилий. В подавляющем большинстве этот симптом является результатом прободной язвы желудка и 12-перстной кишки
В дифференциально-диагностическом плане симптом серповидного просветления, возникший на почве перфорации полого органа, приходится дифференцировать с interpositio colli — внедрением толстой кишки между печенью и диафрагмой. При этом также будет видно скопление газа под диафрагмой, но одновременно при этом будут выявляться на фоне скопления газа — теневые полоски — полулунные складки.
2. Симптом скопления газа и жидкости в пищеварительном тракте или симптом «чаш Клойбера». Патоморфологической основой этого симптома, как видно из названия, является ненормальное — избыточное скопление газа и жидкого содержимого в просвете кишечника, особенно тонкого. Рентгенологически «чаша Клойбера» представляет собой полукруглой формы газовый пузырь с уровнем жидкости, ширина которого больше высоты газового пузыря, если они располагаются в тонком кишечнике, и наоборот — высота газового пузыря больше ширины уровня жидкости при расположении «чаши» в толстом кишечнике.
Симптом скопления жидкости и газа встречается в виде двух разновидностей: типичных «чаш» и «арок». Картина «чаши Клойбера» формируется тогда, когда петля кишки содержит больше жидкости и небольшое количество газа. «Арки» возникают в том случае, когда в петлях кишечника наоборот скапливается больше газа, чем жидкости, и на рентгенограммах газ располагается в верхней части петли в виде дугообразного просветления, под которым выявляются горизонтальные уровни жидкости.
В связи с изменением количества жидкости и газа в петлях кишки «арки» могут превращаться в «чаши» и наоборот.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Острая кишечная непроходимость. Инструментальные исследования
Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.
Кишечные арки (рис. 48-1) возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.
Рис. 48-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Видны кишечные арки.
Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (рис. 48-3).
Рис. 48-3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).
Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает (рис. 48-4).
Рис. 48-4. Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 ч после приёма взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Отчётливо заметна перистость кишечника.
При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 48-5), а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации).
Рис. 48-5. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.
Колоноскопия играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После использования с лечебной целью клизм, дистальный (отводящий) участок кишки очищают от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым проявления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.
УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.
Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината, визуализировать растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника (рис. 48-6), которые не перистальтируют.
Рис. 48-6. Ультразвуковая сканограмма при кишечной непроходимости. Видны раздутые, заполненные жидкостью петли кишечника.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Что такое кишечная непроходимость? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Кишечная непроходимость (от латинского іleo — обёртывать, завёртывать) относится к числу наиболее тяжёлых неотложных патологий органов брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это симптомокомплекс (синдром), возникающий в результате нарушения пассажа по кишечнику от рта до ануса механического или динамического характера.
Анатомия кишечника:
Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% от общего числа хирургических стационарных больных и до 9,4% среди неотложных заболеваний органов брюшной полости. На 10000 городского населения заболеваемость составляет 1,6 случаев. Чаще встречается в возрасте 30-60 лет, у мужчин — в два раза чаще, чем у женщин. Из общего числа пациентов с ОКН в 88% встречается механическая, а у 12% динамическая непроходимость. Послеоперационная летальность при ОКН составляет 5-12%. [9] При неоказании первой медицинской помощи в первые 4-6 часов летальный исход составляет 90%.
Причины развития кишечной непроходимости:
Симптомы кишечной непроходимости
Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.
Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.
При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.
При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположена ниже препятствия опорожняется.
При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:
Интоксикация может привести к летальному исходу.
Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.
Симптомы непроходимости кишечника у детей
Разницы между симптомами у детей и взрослых нет, но ребёнок чаще не может сказать, что его беспокоит. Поэтому родителям следует обратить внимание на основные симптомы кишечной непроходимости: боль в животе, отсутствие стула и газов в течение трёх-четырёх дней, отрыжку и неприятный запах изо рта. При совокупности этих симптомов нужно незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу или хирургу.
Отличия проявлений ОКН от запора
Запор часто путают с кишечной непроходимостью, так как между этими заболеваниями тонкая грань — острая кишечная непроходимость может стать осложнением запора.
Запор — это функциональное забивание кишечника, при котором стул нерегулярный, но с течением времени или при помощи слабительных всё же случается. При запорах пациента беспокоит чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания и боль при дефекации. Если у пациента в анамнезе имеются запоры, стул отсутствует дольше, чем обычно, и появляются симптомы кишечной непроходимости, то это повод незамедлительно обратиться к врачу.
Патогенез кишечной непроходимости
Существует несколько патогенетичех механизмов кишечной непроходимости.
Основными звеньями патогенеза ОКН являются гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови) и обезвоживание, приводящие к снижению антидиуретического гормона, который отвечает за удержание воды в организме и сужение сосудов. В результате снижения этого важного гормона происходит задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).
Другим немаловажным механизмом ОКН является эндотоксикоз — образование и накопление в организме токсичных соединений. Вследствие застоя содержимого в кишечнике происходит процесс гниения этого содержимого с последующим всасыванием продуктов распада через кишечную стенку и путём циркуляции в кровеносном русле, что является одной из основных причин смерти
Также при ОКН происходит нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммуннинтета.
Развитие ОКН становится пусковым механизмом для различных патологических процессов, которые затрагивают все органы и системы. Патологический каскад изменений начинается в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.
В результате активного перерастяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что приводит к расстройству гомеостаза (поддержания жизнедеятельности органа).
Нарушение кровообращения стенки кишки, по причине которого орган не получает достаточное количество крови и кислорода, негативно сказывается на барьерной функции слизистой, нарушая её. Вследствие этого бактерии и продукты их жизнедеятельности через неполноценный слизистый барьер проникают в систему воротной вены и лимфоток, что приводит к интоксикации.
Изменения в организме, возникающие при ОКН, наиболее выражены в случае ущемлённой формы непроходимости. Бактерии значительно быстрее преодолевают слизистый барьер кишечника и раньше оказываются в кровотоке, хотя при этом некроза участка кишки может и не быть.
В первую очередь происходят расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной — снижается, так как сосуды сдавливаются брыжейкой кишки. В связи с этим происходит высвобождение особых белков, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс приводит к возникновению интерстициального отёка, который усугубляется расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы крови и интерстициальной жидкости. После такого угнетения нарушается пассаж кишечника с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями.
Возникшая ишемия при воздействии микробных и тканевых эндотоксинов приводит к патологическим изменениям стенки кишечника. [1] [19]
Классификация и стадии развития кишечной непроходимости
По происхождению ОКН бывает:
По механизму возникновения ОКН делится на динамическую, механическую и сосудистую.
Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость включает:
Механическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость включает:
Сосудистая кишечная непроходимость
Сосудистая кишечная непроходимость — это закупорка (эмболия, тромбоз) сосудов кишечника с развитием в течение нескольких часов гангрены части кишечника. Это особый вид кишечной непроходимости, который очень трудно диагностировать. Чаще всего заболевание возникает у тяжёлых пациентов c несколькими хроническими болезнями, больных с аритмиями, пороками и аневризмой сердца.
Если тромб внезапно отрывается от клапана сердца или стенки аневризмы и с током крови попадает в сосуды кишечника, то это приводи к их эмболии, или закупорке. К эмболу присоединяется увеличивающийся тромб, который ухудшает коллатеральное кровообращение в брыжейке, что приводит к тяжёлой ишемии и развитию некроза кишечника, а также к появлению острой боли в животе.
Данная патология очень быстро приводит тяжёлому состоянию: пациент стонет от невыносимых схваткообразных болей в животе, значительно повышается артериальное давление (симптом Блинова), кожные покровы покрываться холодным потом, лицо бледнеет («маска Гипократа»). При осмотре отмечается прогрессирующий метеоризм с непрерывными рвотами желудочным застойным содержимым, а впоследствии и кишечными зловонными массами. При сосудистой кишечной непроходимости развивается тахикардия, снижается суточная выработка мочи и возникает резкая боль, которая отличает этот вид непроходимости от остальных.
По уровню (локализации) обструкции выделяют два типа кишечной непроходимости:
По клиническому течению ОКН бывает:
В развитии патологического процесса выделяют три стадии синдрома:
Одной из редких форм КН является синдром Огилви — ложная толстокишечная непроходимость. Этот синдром проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но при проведении операции обнаруживается отсутствие какого-либо механического препятствия в толстой кишке.
Осложнения кишечной непроходимости
Самым жизнеопасным осложнением является некроз с последующей перфорацией кишечной стенки. В свою очередь, это приводит к перитониту — более грозному осложнению, нередко приводящему к летальному исходу. [17]
Большое значение имеет правильное послеоперационное ведение пациента (его нужно «вынянчить»). Это связано с риском несостоятельности кишечного анастомоза (места соединения двух частей кишечника). Как правило несостоятельность кишечного анастомоза чаще бывает в месте первого или последнего стежка. Поэтому необходимо проводить целый комплекс действий для его предотвращения и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из эталонов кишечного шва является однорядный или рецензионный кишечные швы.
Также после больших операций возникает спаечный процесс. Профилактика этого процесса предполагает :
Парез кишечника — одно из сложнейших осложнений в послеоперационном периоде. Он может произойти из-за пересечения нервных сплетений в забрюшинном пространстве. Для того, чтобы избежать его, необходимо как можно меньше наносить повреждений брыжейке кишечника и минимально резецировать её с целью сохранения адекватного кровоснабжения кишечника.
Для предупреждения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации должна проводиться тщательная обработка послеоперационных ран антисептиками.
Диагностика кишечной непроходимости
Основные диагностические критерии ОКН:
Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определённой степени свидетельствуют об обезвоживании организма и не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.
Лабораторные признаки ОКН:
Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще используется барий). [4] Для проведения последнего пациент выпивает контраст с барием, который будет виден при рентгенологическом исследовании во время прохождения по желудочно-кишечному тракту. Его наибольшее скопление будет в месте закупорки кишечника. Данная методика позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно подобрать тактику оперативного лечения.
Рентгенологические признаки ОКН:
Новые технические возможности и накопленный опыт позволили широко использовать для диагностики ОКН ультразвуковую аппаратуру. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.
Сонографические признаки ОКН: [1] [2] [5] [6]
○ при утолщении кишки более, чем на 6 мм выраженная неоднородность её структуры и появление ленточных анэхогенных структур свидетельствуют о деструктивных изменениях стенки;
○ утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции. [14]
В тех случаях, когда все диагностические возможности, имеющиеся в распоряжении врача, исчерпаны, а диагноз остаётся неясным, не исключается возможность непроходимости кишечника, поэтому оправдана диагностическая лапаротомия. Она тем более обоснована, когда есть очевидная картина острой хирургической патологии, а топическая диагностика (определение локализации) затруднена. [11]
Лечение кишечной непроходимости
Правильная диагностика и тактика врача играют большую роль в лечении кишечной непроходимости. Лечение предполагает:
Задачи и содержание оперативного вмешательства
Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.
Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.
К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия.
Менее эффективными способами декомпрессии являются:
Если имеется толстокишечная непроходимость левых отделов кишечника, то чаще всего выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии расположен в прямой кишке, то тактика меняется: проводят экстирпацию прямой кишки и, если хватает длины кишечника, накладывают колоанальный анастомоз.
Выполнение оперативного вмешательства у больных с ОКН в поздний срок и в условиях развитого перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. [16]
Большое значение имеет лечение и наблюдение больных в послеоперационном периоде. [3] [5] Для этого проводится:
Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия.
При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.
Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, востановление водно-эликтролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:
При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидин. В качестве обезбаливающих мероприятий проводится параумбиликальная блокада (если изначальной причиной была патология поджелудочной железы). [15]
В послеоперационный период обязательным мероприятием является промывание кишечника растворами антисептика через зонд, который остаётся до тех пор, пока не восстановится перистальтика кишечника, начнут отходить газы и уменьшится количество отделяемого по кишечной трубке.
Можно ли вылечить кишечную непроходимость без операции
Терапевтические методы лечения кишечной непроходимости, как правило, малоэффективны и не применяются, поскольку упущенное время может привести к осложнениям и летальному исходу.
Если пациент попал к врачу с только формирующейся кишечной непроходимостью, а её причина заключается в запоре или снижении тонуса кишечника, то применяют очистительные сифонные клизмы (раствор сульфата магния и сернокислой магнезии) и слабительные. Эти методы эффективны для лечения запоров и развивающейся кишечной непроходимости.
Важно понимать, что судить о том, сформировалась ли кишечная непроходимость, может только врач после проведения диагностики. Лечиться самостоятельно нельзя, так как больной может получить серьёзные осложнения, если кишечная непроходимость уже сформирована и вызвала стойкий блок просвета кишки.
Физические упражнения
При кишечной непроходимости физические упражнения категорически запрещены. Основное правило: «холод, голод и покой» и обращение к специалисту.
Можно ли использовать слабительное
Слабительные препараты можно использовать только при формирующейся кишечной непроходимости и под контролем врача, так как самостоятельно определить стадию заболевания невозможно.
Можно ли использовать клизму
Клизмы эффективны, если обратиться к врачу до того, как кишечная непроходимость сформировалась, и это подтверждено диагностическими методами. При развившемся заболевании применение клизм опасно и может привести к тяжёлым осложнениям.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начато лечение, тем благоприятнее исход и прогноз. При неоперабельных опухолях длительность жизни зависит от массивности распространения метастазов и правильно подобранной схемы химиотерапии.
Профилактика кишечной непроходимости основана на удалении опухоли кишечника по всем современным принципам онкологии, профилактике спаечного процесса в брюшной полости после операции, соблюдении правил асептики и антисептики в послеоперационном уходе за больным.
Диета
Пациентам разрешается употреблять в пищу:
Запрещенные продукты:
Также в качестве профилактики нужно проводить диагностику гельминтозов и выявление аскарид. Гельминты снижают иммунитет и могут повлиять на заживление анастамоза, отток желчи и любые отделы желудочно-кишечного тракта. С целью профилактики гельминтозов пациентам назначается «Трихопол» или «Немозол» по 1 таблетке в день в течение двух недель.
За дополнение статьи благодарим Романа Васильева — врача-гастроэнтеролога, научного редактора портала «ПроБолезни».
