Влияние употребления красного вина на микробиом человека
Полифенолы, вещества растительного происхождения, присутствуют в питании практически каждого человека, содержатся в чае, кофе, вине, фруктах, овощах и шоколаде в наибольшем количестве. В процессе переваривания пищи в тонкой кишке и включения в печеночно-кишечную циркуляцию выделяемые из нее полифенолы практически не подвергаются изменениям, поступая в интактном виде в толстую кишку. Здесь олигомеры полифенолов взаимодействуют с кишечной микрофлорой. Jung CM et al., а затем и Rodríguez Vaquero MJ. et al. показали, что полифенолы обладают противовоспалительным эффектом. Данные вещества обладают антимикробной активностью и, связываясь с мембранами бактериальных клеток, способны ингибировать их рост и развитие. Таким образом, дальнейшей задачей для исследования было выяснить, способны ли эти вещества вносить изменения в кишечный микробиом и работать как пребиотики. Решением данного вопроса занялись ученые из США.
Методы
В исследование включены 10 здоровых мужчин в возрасте 45-50 лет. Условием включения было, в том числе, отсутствие приема антибиотиков, пробиотиков, пребиотиков или витаминов в ближайшие 3 месяца перед началом исследования. Далее выполнено рандомизированное проспективное исследование. После 15-дневного периода полного воздержания от алкоголя, участники последовательно принимали красное вино с предварительным удалением оттуда алкоголя (272 мл/день), красное вино с наличием в нем алкоголя (272 мл/день), и джин (100 мл/день) в течение 20 дней каждый. Каждому участнику выполнены анализы кала на ПЦР для определения ДНК бактерий в кале. Также происходил забор биохимического анализа крови на уровень альбумина, глюкозы, C-реактивного белка, липидный спектр (триглицериды, ЛПНП, общий холестерин); регулярно измерялось артериальное давление. В моче после суточного сбора определялся уровень полифенолов, а именно ресвератола и его метаболитов при употреблении красного вина без алкоголя и этилглюкуронида при употреблении обычного красного вина.
Результаты
Состав кишечного микробиома изменялся на протяжении всего исследования. В сравнении с начальным периодом, в котором прием алкоголя был исключен, прием вина привел к существенному увеличению количества бактерий групп Enterococcus, Prevotella, Bacteroides, Bifidobacterium, Bacteroides uniformis, Eggerthella lenta, and Blautia coccoides–Eubacterium rectale (P
Blautia
Blautia — род грамположительных анаэробных бактерий, резидентов толстой кишки человека.
Общей чертой бактерий рода Blautia является утилизация водорода и диоксида углерода с продукцией ацетатов (уксусной кислоты).
Бактерии рода Blautia являются одними из наиболее многочисленных микроорганизмов желудочно-кишечного тракта человека их число может достигать от 2,5% до 16% от общего числа микроорганизмов.
Наиболее часто и в заметном количестве в кишечнике здорового человека обнаруживают следующие виды рода Blautia: Blautia luti, Blautia obeum и Blautia wexlerae; эти три вида многие исследователи включают в так называемое филогенетическое ядро микробиоты толстой кишки человека (см. рисунок выше; данное исследование относится к английской популяции, но и в других популяциях наблюдается аналогичная картина).
Количество бактерий Blautia в желудочно-кишечном тракте уменьшается с возрастом человека, их число снижается у больных колоректальным раком. Наоборот, повышенные уровни Blautia spp. наблюдаются при синдроме раздражённого кишечника, однако предположительно, что последнее может отражать адаптацию экосистемы к увеличенному количество газов, продуцируемых Dorea spp., которые могут потребляться Blautia spp.
У больных сахарным диабетом типа 2 обнаружено повышенное содержание бактерий рода Blautia.
У страдающих болезнью Паркинсона содержание в кале бактерий рода Blautia значительно снижено по сравнению со здоровыми людьми (Толегенова И.Х.).
Представители рода Blautia выделяются из фекалий человека, мышей, собак и некоторых других млекопитающих.
Blautia в систематике бактерий
Род Blautia относится к семейству Lachnospiraceae, которое входит в порядок Clostridiales, класс Clostridia, тип Firmicutes, Terrabacteria group, царство Бактерии.
К роду Blautia относятся виды: Blautia caecimuris, Blautia coccoides, Blautia faecis, Blautia glucerasea, Blautia hansenii, Blautia hydrogenotrophica, Blautia luti, Blautia marasmi, Blautia massiliensis, Blautia obeum, Blautia phocaeensis, Blautia producta, Blautia provencensis, Blautia schinkii, Blautia stercoris, Blautia wexlerae.
Ранее вид Blautia coccoides относился к роду клостридии и назывался Clostridium coccoides, виды Blautia hansenii, Blautia hydrogenotrophica, Blautia luti, Blautia obeum, Blautia producta и Blautia schinkii относились к роду руминококков и назывались, соответственно, Ruminococcus hansenii, Ruminococcus hydrogenotrophicus, Ruminococcus luti, Ruminococcus obeum, Ruminococcus productus и Ruminococcus schinkii.
Микробиота. Какие бактерии живут в кишечниках россиян
В первой статье мы с Атласом рассказали, что такое микробиота кишечника, как устроена толстая кишка, откуда там появляются бактерии и зачем они нам. А в этот раз делимся, какие роды бактерий живут в кишечнике россиян по статистике наших пользователей, чем они там питаются и какие функции выполняют.
Автор иллюстраций Rentonorama
Что такое роды бактерий и как они соотносятся друг с другом
Как все население Земли можно поделить на страны и популяции, так и все бактерии кишечника можно разбить на семьи и роды. Семейство бактерий объединяет роды похожие по строению, но разные по функциям. А отделы объединяют разные семейства.
Большинство родов бактерий микробиоты относится к двум отделам: Bacteroidetes и Firmicutes. В первом отделе наиболее распространены роды Bacteroides и Prevotella, а во втором — Faecalibacterium, Ruminococcus, Eubacterium, Blautia, Roseburia, Coprococcus. Еще есть род бактерий Akkermansia, наличие которого считается маркером здоровья. В кишечнике человека это единственный представитель отдела Verrucomicrobia.
В ряде исследований упоминается отношение Bacteroidetes к Firmicutes. В одних работах отмечается, что Firmicutes больше у полных людей, а в других — наоборот. На деле же все более запутанно. Род бактерий Bacteroides ассоциирован с западной диетой, которая скорее способствует набору веса, а Firmicutes — главные производители энергоемкого вещества, которое помогает нашему организму оставаться здоровым. Поэтому остается неясным, почему преобладание Firmicutes по результатам исследований может быть признаком ожирения.
Ниже мы приводим среднюю статистику по пользователям теста «Генетика микробиоты» Атласа. Отметим, что большая часть образцов поступает к нам из Москвы, поэтому такое соотношение характерно скорее для жителей больших городов.
Bacteroides
BacteroidesГлавная роль Bacteroides — расщеплять и помогать человеку усваивать клетчатку. Как мы уже говорили в первой статье, у человека просто нет генов, которые кодируют информацию о расщеплении сложных углеводов (кроме крахмала и гликогена). Эту способность мы добираем за счет генома бактерий.
Bacteroides способны распознавать и перерабатывать более дюжины волокон, а некоторые виды содержат более 260 генов для их метаболизма. Также они обрабатывают сахара и белки, поэтому большая представленность этого рода связана с западной диетой, богатой мясными и сладкими блюдами.
Bacteroides заботятся не только о своем хозяине, но и помогают соседям. Они создают благотворную среду для других полезных бактерий кишечника. Например, Bacteroides снижают уровни кислорода, что позволяет анаэробным родам расти.
Высоким значением считается 13,78%
Prevotella
Роды Prevotella и Bacteroides относятся к одному отделу, однако представленность Prevotella связана с растительной диетой и чаще встречается среди племен Африки и Амазонии, до которых западная диета не дошла. В западных странах преобладание Prevotella встречается у вегетарианцев и приверженцев Средиземноморской диеты. В то же время этот род связан с большим содержанием не только сложных углеводов, но и простых сахаров. Поэтому численность Prevotella часто выше у сладкоежек.
Тем, у кого представленность Prevotella выше, чем Bacteroides, повезло немного больше. Исследование шведского университета Гётеборга показало, что увеличенное число Prevotella в микробиоте нормализует обмен глюкозы. У мышей с микробиотой людей из исследования, отмечалось повышенное содержание гликогена в печени. Это значит, что гормон инсулин у мышей с такой микробиотой правильно выполняет свою работу и переносит поступающую глюкозу в печень, где она запасается в виде гликогена.
Когда инсулин не может переносить глюкозу, развивается резистентность и повышается риск ожирения и диабета 2 типа. Исследователи отмечают, что причиной высокого уровня Prevotella может быть диета богатой клетчаткой.
Высоким значением считается 16,87%
Faecalibacterium
Faecalibacterium — главный производитель масляной кислоты. Эта короткоцепочечная жирная кислота составляет 90% питания клеток, выстилающих стенки кишечника. Когда ее не хватает, клетки хуже выполняют свои функции или вовсе отмирают, из-за чего снижается иммунная реакция организма и повышается риск воспалений. Поэтому Faecalibacterium считаются маркером здоровья: чем их больше, тем лучше.
Faecalibacterium производят масляную кислоту за счет расщепления сложных углеводов. Поэтому этого рода больше среди любителей овощей, фруктов и злаков.
Еще этот вид бактерий связан с удовлетворенностью качеством жизни. К такому выводу пришли ученые из Бельгии и Нидерландов. Они оценивали состав микробиоты и просили участников заполнить анкету об общем восприятии здоровья, ограничениях, связанных с физическими или эмоциональными проблемами, эмоциональном благополучии, физической боли, усталости или наличии сил. Исследователи отметили, что многие критерии, связанные с удовлетворенностью качеством жизни, положительно коррелировали с большой представленностью Faecalibacterium и Coprococcus. О втором роде мы расскажем ниже.
Высоким значением считается 11,64%
Ruminococcus
Ruminococcus — любители устойчивого крахмала, который содержится в зеленых бананах, чечевице, зеленом горошке, белой фасоли, остывшей пасте и картошке. В отличие от простого крахмала, устойчивый не расщепляется до простых сахаров и не переваривается организмом, и поэтому доходит до микробиоты целым. Также Ruminococcus — род бактерий, который способен перерабатывать целлюлозу, хотя большая ее часть оcтается непереваренной и помогает формировать каловые массы, которые быстрее проходят по кишечнику и меньше контактируют со стенками.
Сейчас активно изучается связь между Ruminococcus и развитием язвенного колита и болезни Крона. Несколько исследований показали, что у пациентов с воспалениями кишечника представленность определенного типа Ruminococcus — выше.
Высоким значением считается 3,7%
Eubacterium
Eubacterium, как и Faecalibacterium, при расщеплении клетчатки синтезируют большую часть масляной кислоты. Численность Eubacterium увеличивается при добавлении в рацион цельных злаков и бурого риса и уменьшается, когда клетчатки в рационе становится мало. Eubacterium превращают лактат в кишечнике в масляную кислоту, что снижает кислотность и помогает стабилизировать микробиоту.
Что интересно, ученые сравнивали микробиоты молодых, людей 70 лет и долгожителей, которые прожили более 100 лет. Оказалось, микробиота молодых и 70–летних практически не отличается, а у долгожителей наблюдалось слабое хроническое воспаление (inflammageing). Ученые выявили даже характерную для таких людей бактерию — Eubacterium limosum. У них число этой бактерии было увеличено более чем в 10 раз.
Высоким значением считается 3,25%
Blautia
Во время расщепления сложных углеводов Blautia производит ацетат, который, как и масляная кислота, является короткоцепочечной жирной кислотой. Он всасывается клетками кишечника, проходит гематоэнцефалический барьер и попадает в мозг.
Ацетат — важный источник питания для клеток глий, которые окружают нейроны и обеспечивают надежную передачу импульсов между ними. Согласно исследованию из журнала Nature при большом употреблении клетчатки ацетат запускает в гипоталамусе сигнал, подавляющий аппетит. Эта работа немного проливает свет на то, как богатая волокнами диета защищает человека от ожирения.
Несмотря на плюсы повышенная представленность Blautia связана с диабетом 2 типа. Это выяснили путем сравнения микробиот трех групп: пациентов с диабетом, преддиабетом и здоровых людей с нормальным метаболизмом глюкозы.
Высоким значением считается 2,23%
Roseburia
Roseburia расщепляет растительные маннаны. Эти вещества содержатся в орехах, бобовых, кокосах, томатах, кофейных зернах, а также они широко используются в пищевой промышленности как загустители и желирующие агенты. Маннаны могут увеличиваться в объеме до 200 раз, что уменьшает аппетит и дает чувство сытости.
Несколько исследований показали, что Roseburia играет важную роль в контроле воспалительных процессов в кишечнике, защите от атеросклероза и в иммунных реакциях организма. Ученые предполагают, что главным образом эти процессы происходят за счет синтеза масляной кислоты при употреблении достаточного количества клетчатки. Исследование показало, что те мышки, в микробиоме которых много Roseburia, но которые не получают достаточно клетчатки — не защищены от атеросклероза.
Меньшая представленность Roseburia отмечается у людей с воспалительными заболеваниями и колоректальным раком.
Высоким значением считается 3,5%
Coprococcus
Тот самый род, который вместе с Faecalibacterium связан с удовлетворенностью качеством жизни. Кроме этого выяснилось, что Coprococcus связаны с развитием депрессии. Согласно исследованию из журнала Nature микробиота пациентов с депрессией содержит меньше Coprococcus и бактерий рода Dialister.
Coprococcus так же, как и многие другие роды отдела Firmicutes, расщепляют разные виды волокон и производят масляную кислоту. Еще представленность Coprococcus связана с низким индексом массы тела и высоким разнообразием микробиоты.
Высоким значением считается 2,74%
Bifidobacterium и Lactobacillus
Эти роды начинают заселять наш организм с самого детства, так как содержатся в грудном молоке. Относительно других родов Bifidobacterium и Lactobacillus у взрослого человека немного, а иногда и нет совсем, но это не значит, что они бесполезны. Даже если эти бактерии не могут поселиться в вашей микробиоте и просто проходят через желудочно-кишечный тракт — они все равно взаимодействуют с другими бактериями и приносят пользу. Однако тем, у кого они представлены в микробиоте, повезло немного больше.
Bifidobacterium и Lactobacillus относятся к пробиотическим бактериям. Они способны подавлять рост патогенных бактерий, укреплять защитную функцию стенок кишечника и подавлять провоспалительные цитокины. Lactobacillus, так же как и Coprococcus, связаны с низким весом, а Bifidobacterium защищают кишечник от воспалительных заболеваний и колоректального рака. Еще Bifidobacterium и Lactobacillus синтезируют гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). Этот нейромедиатор отвечает за внимание, эмоциональный и двигательный контроль. Сейчас активно изучается связь между приемом пробиотиков с Lactobacillus и снижением симптомов депрессии и тревожности.
Bifidobacterium и Lactobacillus содержатся в ферментированных продуктах, например кефире или хлебе на закваске, чайном грибе, квашеной капусте. Bifidobacterium и Lactobacillus микробиоты питаются галактоолигосахаридами, которые содержатся в топинамбуре, сое, чесноке, томатах, луке, бананах, яблоках, спарже и меде. Исследование на людях с непереносимостью лактозы показало, что такой тип волокна помогает этим пробиотическим видам расти.
Высоким значением Bifidobacterium считается 0,5%
Высоким значением Lactobacillus считается 0,16%
Akkermansia
Большая представленность этой бактерии считается маркером здоровья человека, так как малый процент Akkermansia часто сопровождает диабет 2 типа, болезнь Крона и язвенный колит. Большой процент этой бактерии ассоциируется с низким весом и индексом массы тела, а также низким уровнем холестерина и глюкозы натощак.
В отличие от других родов Akkermansia питается слизистым слоем кишечника — муцином, поэтому во время периодов голодания, когда остальные бактерии не получают достаточного количества веществ, ее численность значительно увеличивается.
Бактерия не только потребляет муцин, но и помогает его производить. Ученые предполагают, что Akkermansia синтезирует жирные кислоты, которыми питаются клетки-производители слизистого слоя кишечника. А исследование с использованием эпителиальных клеток кишечника показало, что Akkermansia прилипает к клеткам и усиливает защиту, а не разрушает их, провоцируя воспаление.
Высоким значением считается 0,23%
Дисклеймер
Если вы выбрали себе бактерию и хотите заняться ее ростом — спешим вас расстроить. Здоровая микробиота характеризуется широким разнообразием самых разных видов бактерий, потому что она сдерживает рост условно-патогенных видов, синтезирует достаточное количество жирных кислот и защищает от воспалений. К тому же если в микробиоте нет определенного рода, то поселить его рационом вряд ли получится. Обзавестись новым родом можно только через пересадку микробиоты, но в этом случае состав бактерий полностью поменяется на состав донора.
В тесте «Генетика микробиоты» мы исследуем, каких родов бактерий у вас меньше в сравнении со средними показателями здоровых людей по популяции, и даем рекомендации по продуктам, которые способны увеличить численность тех или иных бактерий.
В следующей статье мы расскажем, как микробиота влияет на развитие заболеваний.
Blautia coccoides что это и на что влияет
Глютеновая энтеропатия считается системным заболеванием, характеризующимся вариабельной комбинацией связанных с глютеном признаков/симптомов и специфических для заболевания антител [1]. Прием глютена генетически предрасположенными лицами с аллелями HLA типа II DQ2/DQ8 может вызвать Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ против тканевой трансглютаминазы, это в свою очередь приводит к повреждению слизистой оболочки и в конечном счете – к атрофии кишечных ворсинок [2]. Генетический фон (гены позитивности HLA-DQ2/DQ8 и гены, не относящиеся к HLA) является обязательным детерминантом развития заболевания, которое развивается с участием факторов окружающей среды (например, вирусных инфекций и дисбиоза микробиоты кишечника) [3].
Целиакия может возникнуть в любом возрасте и в различных клинических проявлениях. Ее распространенность в общей популяции составляет примерно 1 % при преобладании среди заболевших женщин [3]. Показатели распространенности в половом соотношении различаются во многих проспективных исследованиях – цифры варьируют от 1:3 до 1,5:1. В настоящий момент известно, что целиакия поражает все возрастные группы, включая пожилых людей; более 70 % впервые диагностированных случаев отмечается среди людей старше 20 лет [4]. Клинически тяжелые проявления могут возникнуть в послеродовом периоде, особенно в первые 6 недель после родов, у 15–20 % женщин с целиакией [5].
Недавнее повышение количества пациентов, у которых была диагностирована целиакия, коррелирует с большей настороженностью врачей из-за широкого распространения и разнообразия клинических проявлений этого заболевания [6]. В последние десятилетия распространенность классической картины целиакии снизилась, в то время как распространенность неклассической картины возросла. Классические варианты проявлялись с наличием мальабсорбции, в которой преобладали диарея, стеаторея, потеря веса или задержка развития. Около 50 % пациентов с целиакией имеют внекишечные или нетипичные симптомы, такие как анемия, остеопороз, герпетиформный дерматит, неврологические проблемы и гипоплазия зубной эмали [7]. Среди разнообразных клинических проявлений также отмечают неопределенные абдоминальные симптомы (боль в животе, метеоризм), рефлюкс-эзофагит, эозинофильный эзофагит, нейропатию, атаксию, депрессию, низкий рост, остеомаляцию и остеопороз, необъяснимый рост трансаминаз печени, неблагоприятные исходы беременности и даже лимфому [5]. У детей внекишечные проявления включают низкий рост, анемию, замедленное половое созревание, гипоплазию зубной эмали, снижение плотности костей, язвы в полости рта, заболевания печени и желчевыводящих путей и герпетиформный дерматит. Плохой рост и анемия, как правило, являются наиболее распространенными, и существует корреляция с более серьезным гистологическим повреждением при постановке диагноза по сравнению с детьми с желудочно-кишечными проявлениями или выявленными при скрининге случаями [8]. Среди субклинических дефицитных состояний, обусловленных глютеновой энтеропатией, преобладает сочетанная мальабсорбция железа и фолиевой кислоты.
Позднее менархе как одно из проявлений нарушения полового развития является еще одним внекишечным проявлением. В ходе ряда исследований установлено, что средний возраст пациенток в период менархе был выше контрольной группы (13,6 года по сравнению с 12,7 года) [9].
Эксперты Европейского общества по изучению целиакии (ESsCD) в последних рекомендациях (2019) определили круг заболеваний и состояний, являющихся показаниями для обследования на глютеновую энтеропатию:
– симптомы, признаки или лабораторные данные, свидетельствующие о мальабсорбции;
– отсутствие симптомов у членов семьи первой степени родства пациента с целиакией (HLA-типирование может быть предложено в качестве теста первой линии);
– необъяснимое повышение уровня аминотрансфераз;
– необъяснимая атаксия или периферическая нейропатия и др. [5].
В начале 2020 г. эксперты Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) [10] рекомендовали обследование детей и подростков на целиакию при следующих проблемах:
– гастроинтестинальные: хроническая или интермиттирующая диарея, хронические запоры, не отвечающие на стандартную терапию, хронические боли в животе, увеличенный живот, периодические тошнота и рвота;
– экстраинтестинальные: снижение мас-сы тела, отставание физического развития, задержка полового развития, аменорея, раздражительность, утомляемость, нейропатии, артриты/артралгии, хроническая железодефицитная анемия, снижение минерализации костей (остеопения/остеопороз), повторные переломы, повторные афтозные стоматиты, герпетиформный дерматит, дефекты зубной эмали, изменения в печеночных пробах;
– специфические состояния: дети первой линии родства пациентов с целиакией, аутоиммунные состояния (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит), синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса–Бойрена, дефицит IgA.
Среди перечисленных состояний наиболее часто встречаются диарея, увеличенный в объеме живот, снижение веса и отставание ребенка в физическом развитии [10].
Многие факторы в анамнезе, такие как количество и сроки введения глютена в младенчестве, а также грудное вскармливание, влияют на течение заболевания [6]. В настоящее время нет доказательств того, чтобы рекомендовать избегать раннего (в возрасте 4 месяцев) или позднего (в течение или после 6 или даже 12 месяцев) введения глютена у детей с риском развития целиакии. Потеря толерантности к глютену может произойти в любой момент жизни как следствие других триггеров, кроме глютена, таких как желудочно-кишечные инфекции, лекарства (антибиотики, альфа-интерферон), нарушение микрофлоры кишечника [5, 8]. В ряде работ в качестве триггеров отмечают аденовирус типа 12, вирус гепатита С, Campylobacter jejuni, кишечную лямблию, ротавирус и энтеровирусную инфекцию [7].
Диагноз целиакии основывается на сочетании клиники, позитивных результатов серологических исследований и характерной гистологической картины при биопсии двенадцатиперстной кишки на глютеновой диете [5]. У детей и подростков с клиникой, предполагающей целиакию, диагноз целиакии может быть выставлен без биопсии при условии высокого уровня антител к тканевой трасглутаминазе (более 10 раз от верхней границы нормы), наличии положительных антител к эндомизию (IgA-EMA) и наличии HLA-DQ2/8 гаплотипа. Диагноз подтверждается снижением антител и клиническим ответом на безглютеновую диету [10].
Тест на антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-TG2) является наиболее чувствительным тестом, тогда как тест на антитела к эндомизию IgA – наиболее специфическим тестом. Определение anti-TG2 рекомендуется в качестве первого шага. Тест IgA-EMA может использоваться в качестве подтверждающего или в случае низкого титра anti-TG2 [5].
Тщательный гистологический анализ биоптатов двенадцатиперстной кишки, подсчет лимфоцитов на HPF и морфометрия важны как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики [11]. Для достижения максимальной диагностической точности необходимо провести не менее 5 биопсий слизистой двенадцатиперстной кишки, т.е. минимум 4 биопсии из дуоденум и одна – из луковицы. При этом все образцы луковицы двенадцатиперстной кишки маркируются и представляются отдельно [12].
Дополнительное проведение лабораторно-инструментальных исследований с тщательным сбором анамнеза, включая ретроспективный анализ медицинской документации, может помочь в верификации диагноза и дифференциальной диагностике. Как правило, целиакия – это доброкачественное заболевание с хорошим прогнозом при соблюдении аглютеновой диеты. Сохранение или рецидив симптомов, несмотря на продолжающееся лечение, требуют пересмотра первоначального диагноза, оценки аглютеновой диеты и поиска сопутствующих расстройств или осложнений [13]. При рефрактерном заболевании могут развиться осложнения, требующие дополнительного обследования с использованием более совершенных рентгенологических и эндоскопических методов [14].
Своевременные диагностика и назначение соответствующего лечения позволяют добиться регресса клинических проявлений энтеропатии с восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки, предотвращают развитие тяжелых осложнений. В данной статье нами предложена история болезни пациентки с поздней диагностикой целиакии за счет упущения внекишечных проявлений в детстве, таких как замедление роста, хроническая анемия, задержка пубертатного развития.
Пациентка 27 лет в декабре 2019 г. госпитализирована в терапевтическое отделение городской больницы с жалобами на боли в эпигастрии, вздутие живота, снижение массы тела на 15–16 кг за последние 6 месяцев, плотные отеки на нижних конечностях, сухость во рту, выраженную слабость, головокружение, сухость кожи.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение последних 9 месяцев, когда впервые появились отеки на ногах, синячковая сыпь, снижение аппетита, субфебрильная температура (преимущественно в вечернее время суток), головокружение. С перечисленными жалобами в мае 2019 г. обратилась к терапевту в г. Шымкенте. Диагностирована железодефицитная анемия тяжелой степени (Нв 48 г/л). Проведен курс ферротерапии (феркайл) с положительным эффектом (уровень Нв 98 г/л).
Повторное ухудшение состояния произошло в начале июля 2019 г. в виде не купирующегося в течение 4 часов носового кровотечения с развитием быстро нарастающей слабости, с появлением тошноты и рвоты. Экстренно госпитализирована в стационар г. Караганды с диагнозом: «Двусторонняя пневмония, внебольничная, тяжелой степени, дыхательная недостаточность 2 ст. Сепсис. Септический шок. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции. Коагулопатия потребления. Тромбоцитопения потребления. Хронический нефрит, латентное течение в стадии обострения». Проведено антибактериальное, симптоматическое лечение, выписана с положительной динамикой. Рекомендованы дообследование и наблюдение по месту жительства.
В ходе амбулаторного обследования осенью 2019 г. получены позитивные результаты серологических тестов: антитела к тканевой трансглутаминазе IgА – 200 Ед/мл, антитела к дезамидированным пептидам глиадина – 100 Ед/мл, антитела к глиадину IgA – 90 Ед/мл. На ФГДС (с биопсией) – эндоскопическая картина поверхностного гастрита, целиакии. Гистологическое заключение: «Морфологическая картина соответствует целиакии, стадия Marsh 3b». Пациентке установлен диагноз «Целиакия. Синдром избыточного бактериального роста. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Диморфная анемия (ЖДА, фолиеводефицитная анемия)». Даны рекомендации: соблюдение аглютеновой диеты, ферментные препараты, коррекция дисбиоза кишечника и диморфной анемии (пероральные препараты железа и фолиевой кислоты). Со слов больной, все рекомендации выполняла. В связи с ухудшением состояния в декабре 2019 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства. С целью коррекции терапии и купирования осложнений пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение стационара.
Анамнез жизни: Со слов пациентки, анемия легкой степени с детских лет, периодически получала лечение пероральными препаратами железа. Менструации с 16 лет. С детства отмечала склонность к запорам, периодически жидкий или кашицеобразный стул до 2–3 раз в день. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез отрицательный. Вредные привычки отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание – согласно аглютеновой диете (со слов пациентки). Состоит на диспансерном учете у офтальмолога с диагнозом: «Миопия средней степени, осложненная. Периферическая витреохориоретинальная дегенерация», у гематолога с диагнозом: «Диморфная анемия (ЖДА средней степени + фолиеводефицитная анемия тяжелой степени)».
При объективном осмотре обращает на себя внимание несоответствие внешнего вида пациентки паспортному возрасту. Телосложение астеническое, пониженного питания. Имеется дефицит веса: ИМТ – 14,42 кг/м2. При росте 158 см вес пациентки составил 36 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые, выраженная сухость, шелушение. Видимые слизистые бледной окраски, чистые, влажные. АД 90/60 мм рт. ст. ЧСС 60 уд/ мин. Границы сердца перкуторно – в пределах нормы. Аускультативно – тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, урчание по ходу кишечника, пальпация чувствительная в области левого подреберья, подвздошной области с обеих сторон. Печень, селезенка не увеличены. Кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, без примесей, обычного цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки нижних конечностей до бедер. Со стороны других органов и систем при объективном осмотре патологии не выявлено.
Результаты лабораторных исследований: в общем анализе крови – гипохромная анемия средней степени, умеренная тромбоцитопения, в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохолестеринемия, протромбиновое время 14,3 сек (норма 9,1–12,1 сек). Копрология: стеаторея (нейтральный жир +++, жирные кислоты +), креаторея, амилорея, лейкоциты 0–4 в п/зр. На ЭКГ – нарушение процессов реполяризации. Проведен полный ретроспективный анализ предоставленных пациенткой медицинских документов. Необходимые исследования для верификации диагноза пациентке были проведены амбулаторно и представлены нами в анамнезе заболевания.
Диагноз «Целиакия с преобладанием внекишечных проявлений, резистентный тип, тяжелой степени (морфологическая стадия Marsh 3b). Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции. Анемия вторичного генеза средней степени тяжести». На фоне аглютеновой диеты и проводимой терапии (внутривенное введение раствора альбумина, ГКС-терапия, коррекция водно-электролитного баланса, заместительная ферментная терапия, коррекция микрофлоры кишечника) отмечена положительная динамика в виде улучшения самочувствия, регресса отечного синдрома и нормализации лабораторных показателей.
Заключение
Особенностью данного клинического случая является недооценка у пациентки в детстве желудочно-кишечных симптомов в виде мальабсорбции, также не проанализирован хронический дефицит железа при отсутствии явных причин. Согласно литературным данным большая роль принадлежит своевременному выявлению мальабсорбции различной выраженности, ее клинических проявлений и осложнений с целью исключения глютеновой энтеропатии. По поводу железодефицитной анемии пациентке неоднократно назначались пероральные препараты железа без учета усвоения данной лекарственной формы. У пациентки в анамнезе имелись и другие важные признаки: задержка полового развития (позднее менархе – с 16 лет) и физического развития. Во многих случаях эти состояния могут не быть патогенетически связаны с целиакией, но увеличение распространенности заболевания в наши дни вынуждает к проведению серологического обследования таких пациентов для своевременной диагностики целиакии и предупреждения осложнений, которые имелись у больной в виде геморрагического, анемического, отечного синдромов и вторичного иммунодефицита с развитием осложненной пневмонии в анамнезе.
Несмотря на трудности диагностики и лечения целиакии, в большинстве случаев при пожизненном соблюдении аглютеновой диеты вполне возможно достижение высокого качества жизни больных. Для этого также имеют большое значение самообразование и самоорганизация пациента, понимание и поддержка близких людей.
Целью демонстрации данного клинического примера является привлечение внимания врачей общей практики к ранней диагностике целиакии. Особое внимание следует уделить атипичному и бессимптомному течению целиакии. У детей с рецидивирующей железодефицитной анемией без явных причин, с прогрессирующим дефицитом массы тела при адекватном питании, с замедлением роста и задержкой пубертатного периода, наличием в анамнезе переломов при неадекватной травме (остеопении/остеопороза), кожных высыпаний по типу герпетиформного дерматита нужно заподозрить наличие глютеновой энтеропатии и своевременно начать диагностические мероприятия.
